腔內激光聯合泡沫硬化劑雜交術與大隱靜脈曲張剝脫術術后并發癥對比觀察

潘云港 周海蒙 畢永輝 周忠曉 殷艷花

下肢靜脈曲張是臨床中的常見病，國內統計的發病率高達8.6%。傳統的外科手術采用大隱靜脈高位結扎及剝脫術，為治療大隱靜脈曲張的標準術式。近年來，隨著微創外科的發展，下肢靜脈曲張的微創治療方法不斷涌現。其中腔內激光閉合治療靜脈曲張的技術越來越成熟，成為一種常規治療手段。同時，泡沫硬化劑注射治療靜脈曲張正成為新的熱點。而將兩種方法相結合(雜交)來治療靜脈曲張的報道較少，我院自2009年10月至2012年6月以來共收治下肢靜脈曲張患者75例。其中42例患者行腔內激光合并硬化劑雜交治療，33例采用傳統剝脫術。將其做一對比研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例(92條患肢)，男31例(42條肢體)，女44例(50條肢體)。年齡35～65歲，平均47歲。所有患者入院后經過多普勒超聲確診除外了深靜脈血栓形成或者深靜脈瓣膜嚴重關閉不全，無嚴重心腦等重要器官疾病。入院后按患者意愿選擇手術方式，隨機分為兩組即傳統剝脫組33例(39條肢體)及雜交治療組42(53條肢體)例。兩組患者在年齡、性別、CEAP分級等方面上比較差異均無統計學意義(P ＞0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者站立后準確描記曲張靜脈的范圍。采用硬膜外麻醉63例，全身麻醉7例，坐骨神經阻滯5例。

1.2.2 手術方式 傳統剝脫術采用腹股溝區斜切口常規大隱靜脈高位結扎，一次性金屬剝脫器全程剝脫大隱靜脈主干，點式剝脫曲張側枝。腔內激光合并硬化劑治療組采用腹股溝區小切口，高位結扎大隱靜脈主干，抬高患肢200盡量排空下肢血液，采用。用LFK-SLT30半導體激光治療儀(上海鐳福康)將光纖導入曲張，808 nm激光通過光纖傳送至病變組織產生熱效應，使血管閉合和纖維化。對于不同直徑的靜脈采用個體化原則，將功率設定為14～18 W不等。對于較細小的淺表曲張靜脈使用1%聚桂醇(中國陜西天宇制藥有限公司)2 ml加8 ml無菌空氣制成10 ml泡沫硬化劑注射閉塞，用注射用頭皮針在曲張靜脈處選擇遠心端穿刺回抽有血后注射2 ml泡沫硬化劑，根據術前標記，分3～6次(點)注射，注射后以曲張靜脈塌陷，局部觸之有握雪感為最佳。本組患者硬化劑用量為1.5～3.0 ml，平均2.3 ml。

1.2.4 術后處理 均用彈力繃帶加壓包扎，3 d后更換醫用彈力襪，術后7 d、3月行下肢深靜脈彩超復查。

1.3 觀察指標 對比觀察兩組患者術后早期并發癥包括切口感染，局部血腫瘀斑、隱神經損傷、皮膚灼傷、血栓性靜脈炎，深靜脈血栓形成(DVT)等以及3個月后局部復發率等。局部復發率定義為三個月后復查時出現靜脈再通，淺靜脈曲張合下肢沉重感、小腿腫脹或伴有潰瘍、色素沉著等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差`(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

75例患者手術均成功，手術時間30～90 min，平均65 min，住院時間傳統組7～14 d平均(10.6±2.2)d。雜交組3～7 d，平均(4.2±1.3)d，雜交組有明顯的優勢。并發癥方面，傳統手術組患者切口感染、皮下血腫及瘀斑形成以及足踝區麻木感較雜交組明顯，差異有統計學意義(P＜0.05)。雜交手術組在皮膚灼傷、血栓性靜脈炎發生方面較傳統組明顯(P＜0.05)，但發生率低。在下肢深靜脈血栓形成方面，兩組比較無明顯差異(P＞0.05)，術后三個月后隨訪患者為53例(傳統組24例，雜交組29例)，局部復發率傳統組明顯高于雜交組(16.67%VS6.89%)，差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者的療效比較

3 討論

下肢靜脈曲張發病率高，約有一半的成年人有部分的靜脈功能不全，其中15%的男性以及35%的女性有靜脈曲張表現[1]，其中大多數70%的患者是由于股靜脈瓣膜功能不全或者大隱靜脈瓣膜功能不全導致的[2]，而其中三分之一的患者最終需要外科的手術治療[3]。傳統的大隱靜脈高位結扎及剝脫術是最常見的手術方式。傳統外科手術創傷大，術后恢復慢，復發率高，有報道[4，5]術后的復發率隨著時間的延長(3～11年)可以高達26～62%。

隨著微創外科的發展，腔內激光是目前新的治療靜脈曲張的微創技術，其作用機制是激光光能導致血液局部氣化形成蒸汽泡，使局部靜脈腔內皮細胞熱損傷，引起血管管壁纖維化類似血栓形成過程，最終導致管腔閉塞[6]。腔內激光治療原發性大隱靜脈曲張的成功率與傳統手術相比，從早期的88%提高到了100%[7-10]，但激光治療靜脈曲張仍有一定的局限性比如灼傷、較細小的迂曲靜脈無法應用激光等。對此我們在尋找一種更有優勢的治療方法來彌補缺陷。

硬化劑治療靜脈曲張已在臨床應用多年，但因存在色素沉著、局部潰瘍、淺表靜脈炎等并發癥，臨床應用一直相對局限。Cabrera等報道用不同的方法產生穩定的硬化泡沫，應用超聲引導的泡沫硬化劑治療靜脈曲張及血管畸形。2003年4月的《歐洲泡沫硬化劑療法協調會議》[11]和2006年4月的《第二屆歐洲泡沫硬化劑療法協調會議》[12]認為泡沫硬化劑療法是靜脈曲張治療的有效方法之一。

聚桂醇注射液目前已廣泛應用于國內多家醫院。我們采用了腔內激光和硬化劑相結合的雜交手術方法來治療靜脈曲張，即在主干及較粗大的曲張靜脈應用激光閉合，而剩余的直徑細小的無法通過激光光纖的曲張靜脈，應用泡沫硬化劑多點注射達到完整閉合目的。

通過對比研究發現，首先，在手術時間、住院日期方面，雜交手術組比傳統手術組有明顯的優勢。在術后一過性并發癥方面，傳統手術多集中在切口感染、疼痛、血腫、瘀斑等，而且恢復時間較長，需要應用抗生素、止痛藥物等對癥處理好轉。雜交術后常見的一過性并發癥有皮下淤血、小腿局部麻木感、皮膚灼傷、血栓性靜脈炎等。這些并發癥發生率低，恢復較快。灼傷多位于脛前皮膚，我們術中多采用激光功率及后撤速度個體化治療原則來減輕皮膚灼傷的發生。血栓性靜脈炎的發生，與激光對血管壁的刺激以及淺靜脈腔內的血栓有關，對此我們盡量對主干靜脈采用激光閉合，同時，再在小腿部應用新型泡沫硬化劑治療外周淺靜脈曲張，從而有效地降低了小腿部皮膚灼傷，即使仍有部分損傷，但都是一過性的，大多數很快就恢復正常。治療完畢后即時壓迫，可減少靜脈腔內的血栓，從而減少局部靜脈炎的發生和減輕靜脈炎癥狀，較單純腔內激光治療的局部并發癥更少。

對于隱神經損傷方面來看，我們傳統組較雜交組發生率高，而且恢復差，究其原因是由于隱神經在脛前內側與大隱靜脈伴行，進行抽剝時不可避免的損傷，激光的損傷是由于熱效應易造成鄰近隱神經損傷而出現相應分布區域的感覺異常;由于脛前脂肪組織較少，我們在進行激光閉合小腿主干的時候，常規采用在激光治療部位的脛前皮下注射0.9%氯化鈉溶液[13]從而減輕隱神經的損傷，這一方法也得到了較好的效果。

術后深靜脈血栓形成的發生上看，兩組并無明顯差異。盡管理論上講采用泡沫硬化劑治療能增加深靜脈血栓形成的風險，但我們的研究并未發現這一現象，我們的研究中，DVT在傳統手術組合雜交手術組中各出現1例，1/33(3.3%)，1/42(2.3%)，與既往的文獻報道(0～5.7%)相符合。2例患者經過抗凝治療一周后完全恢復。雖然有DVT的發生，但這并不能說明激光合并硬化劑治療能增加DVT形成的風險，分析原因，可能是一方面我們采用硬化劑注射時是針對較細小的曲張靜脈實施的，硬化劑并未進入深靜脈，另外原因可能是對于手術后的患者我們一方面堅持應用低分子肝素抗凝，另一方面堅持及早下床活動(術后6 h)來降低深靜脈血栓的發生[14]。

另外對于局部復發的研究，三個月后，我們行彩色多普勒超聲檢查，發現雜交組的靜脈閉塞成功率達到了95%，與國外的報道基本接近。國外文獻中僅有兩篇[15-16]報道了腔內激光合并硬化劑治療靜脈曲張，靜脈閉塞的成功率達到了98% ～100%。在最近的一篇[17]對504例靜脈曲張患者采用激光合并硬化劑治療的研究中，術后隨訪1～64個月，靜脈再通的復發率只有1.7%，低于以往的報道3～12%。我們的研究中顯示三個月后的局部復發率雜交組為6.89%，而傳統組的復發率為16.67%。分析復發原因可能與患者存在交通支或深靜脈瓣膜功能不全有關。繼發于交通支或深靜脈瓣膜功能不全，術后復發的可能性大，另外采用激光治療時，對于曲張靜脈的直徑沒有嚴格把握，只是根據靜脈的直徑調整不同的激光功率。國外的報道[18]也表明了曲張靜脈直徑＞8.5 mm，是激光治療后的再通率的獨立危險因素。

總之，我們采用靜脈腔內激光結合泡沫硬化的雜交手術治療大隱靜脈曲張是將多種微創方式相結合的新的嘗試，其效果確切、創傷小，手術后并發癥明顯降低、操作相對較簡單。但應嚴格掌握適應證，規范操作，我們認為，這種方法是安全和有效的，只有采取個體化治療原則，才能收到滿意效果，同時其遠期療效仍有待進一步觀察。

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