剖宮產(chǎn)術式臨床探討

金童 周原

一個循證醫(yī)學系統(tǒng)回顧研究中[1]發(fā)現(xiàn)有趣的是:剖宮產(chǎn)術是全球育齡期婦女可能面臨的一種普通手術，然而有很少可獲得的文獻資料顯示有一種剖宮產(chǎn)術式是最理想的。本研究旨在探討在基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)術式的臨床運用。我院2000年12月開展新式剖宮產(chǎn)術，2003年至今逐步開展觀察組剖宮產(chǎn)術式，取得良好的效果，現(xiàn)已廣泛應用。我們通過對比性研究，觀察組剖宮產(chǎn)術、新式剖宮產(chǎn)術及再次手術腹腔粘連情況，以期選擇最合理的術式，更好地減少或減輕并發(fā)癥，有益于基層醫(yī)院推廣，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 選擇2003年1月至2012年10月兩組有剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦，觀察組765例，同期新式剖宮產(chǎn)術390例，年齡23-37歲，平均年齡27歲，兩組手術原因均以胎兒窘迫、頭盆不稱、臀位、子癇前期、橫位、前置胎盤等為主要原因。兩組孕產(chǎn)婦年齡、手術原因及手術前產(chǎn)時情況等比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.2 選擇我院2003年1月至2012年10月對第二次手術進行回顧性分析，既往有剖宮產(chǎn)再次手術者267例進行觀察分析。其中觀察組165例，新式剖宮產(chǎn)史者102例為對照組，2組病例前次剖宮產(chǎn)指征差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，切口均如期愈合。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用新式剖宮產(chǎn)術[2]。

1.2.2 觀察組剖宮產(chǎn)術式 在恥骨上2 cm～3 cm之間(即Pfannenstiel切口與Joel-Cohen切口之間)腹部正中橫行直線切開皮膚12～15 cm，將脂肪層、腹直肌前鞘、腹直肌及腹膜一起撕拉開，不分離子宮漿膜層，不下推膀胱，于膀胱與子宮下段附著部位上2 cm至子宮下段與子宮體交界部位下3 cm之間，用1/0可吸收線自切口外1 cm處縫合打結(jié)，連續(xù)全層縫合子宮切口，在另一側(cè)切口外1 cm處打結(jié)，回轉(zhuǎn)水平大針距褥式縫合周圍子宮淺肌層及子宮漿膜層，使其腹膜化，用1/0可吸收線縱行大針距縫合腹膜，縫線不拉緊(使分開腹膜剛好貼近而不影響腹膜血運為準)，皮內(nèi)縫合皮膚。

1.2.3 麻醉方法 聯(lián)合硬膜外麻醉及腰麻。

1.3 觀察項目

1.3.1 兩組的觀察項目 手術時間、切皮至胎兒娩出時間、進腹出血量、手術出血量、術后排氣時間、術后疼痛時間及新生兒Apgar評分。

1.3.2 兩組再次手術觀察項目 再次剖宮產(chǎn)的開腹時間、手術總時間、開腹出血量及術中患者出血量，術中觀察切口與腹直肌、腹膜、大網(wǎng)膜、膀胱等粘連情況進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件分析，所得數(shù)據(jù)計數(shù)資料χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用 t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1.1 兩組手術情況的比較結(jié)果，見表1。

2.1.2 兩組術后情況的比較，見表2。

研究結(jié)果顯示:改良組與對照組在進腹時間、切皮至胎兒娩出時間、手術總時間、進腹出血量、手術出血量等方面的比較P＜0.05;術后改良組與對照組比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且改良組皮內(nèi)縫合，不需拆線，具有美學效應。

2.1.3 再次手術的兩組手術情況的比較，見表3。

2.1.4 再次手術對兩組粘連情況的比較，見表4。

表1 兩組手術術中情況效果比較(±s，min，ml)

表1 兩組手術術中情況效果比較(±s，min，ml)

注:P＜0.05

手術總時間 進腹出血量 手術出血量觀察組 765 1.15±0.20 4.55±1.10 27±6.0 5±2.0 145.2±4組別 例數(shù) 進腹時間 切皮至胎兒娩出時間2.55對照組 390 2.85±1.60 5.40±1.05 41±5.0 32±15.30 242.4±48.66

表2 兩組術后情況比較(±s，h，d)

表2 兩組術后情況比較(±s，h，d)

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表3

表4 觀察組與對照組腹壁粘連情況比較(例)

研究結(jié)果顯示:在二次剖宮產(chǎn)時，改良組與對照組在進腹時間、切皮至胎兒娩出時間、手術總時間、手術出血量等方面比較(P＜0.05)，具有統(tǒng)計學研究價值。二次剖宮產(chǎn)發(fā)現(xiàn)，改良組大網(wǎng)膜與膀胱宮體粘連緊密、膀胱因粘連被提高損傷、膀胱與宮體粘連均未發(fā)現(xiàn)粘連，而對照組大網(wǎng)膜與膀胱宮體粘連緊密12例，膀胱因粘連被提高損傷3例，膀胱與宮體粘連16例，統(tǒng)計學顯示差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，改良組有利于二次手術，對患者損傷較小。

3 討論

在Pfannenstiel切口與Joel-Cohen切口之間[3]切開皮膚，能有效避開錐狀肌、便于腹直肌撕拉，不影響胎兒娩出，利于BMI高的切口愈合;聯(lián)合皮內(nèi)縫合，與對照組比較，切口并發(fā)癥的發(fā)生率沒有顯著差異，但皮內(nèi)縫合更易提高產(chǎn)婦滿意度。

進腹采用皮下脂肪層、腹直肌前鞘、腹直肌、腹膜一起撕拉開，不再分離腹壁各層，保護細胞結(jié)構(gòu)，避免細胞內(nèi)液外溢增加感染率[4]，完整保留腹壁各層走行的腹壁的血管及神經(jīng)，減少術后疼痛程度及時間，減少創(chuàng)面及出血，減少瘢痕形成機會，節(jié)約結(jié)扎止血及分離各層時間，明顯縮短了進腹時間及胎兒娩出時間，更適宜緊急剖宮產(chǎn)，與對照組比較，有統(tǒng)計學意義;在再次剖宮產(chǎn)時，觀察組腹壁粘連、組織疏松程度、手術難度、手術風險，明顯優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。另外觀察組腹壁各層粘連8例，可能與研究初期手術技巧有關。手術總時間存在差異，可能還與術中止血相關。

于膀胱與子宮下段粘著部位上沿2 cm至子宮下段與子宮體交界部位下3 cm之間取子宮切口，增加再次剖宮產(chǎn)子宮切口選擇機會，避免子宮切口延裂損傷子宮動脈下行支及膀胱，縫合延裂切口不易損傷輸尿管及膀胱;不下推膀胱，膀胱后壁與子宮之間無滲血。單層子宮切口縫合可能減少出血量、手術時間及術后疼痛[5]。然而，在最近一個前瞻性隊列研究[6]中發(fā)現(xiàn)單層縫合子宮切口與膀胱粘連之間有一定聯(lián)系，再次剖宮產(chǎn)時對照組8例膀胱與子宮前壁下段粘連，膀胱與宮體粘連10例，而觀察組無1例發(fā)生，研究結(jié)果與文獻相符。有研究[7]認為，雙層子宮切口縫合愈合良好，瘢痕妊娠幾率下降。一些隨機對照試驗[2]發(fā)現(xiàn)在隨后妊娠中，單層縫合子宮可能增加子宮破裂風險，推薦基層醫(yī)院及技術落后的貧困地區(qū)采用雙層子宮縫合法。

近20年來關于腹膜縫合與否觀點各一，沒有定論[8，9]。Cheong等[10]的近期Meta分析發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術不縫合較縫合腹膜明顯增加粘連形成的幾率;Hamel[11]研究指出初次剖宮產(chǎn)腹壁縫合明顯減少再次剖宮產(chǎn)粘連形成;Myers and Bennett[12]在研究分析剖宮產(chǎn)術后嚴重粘連原因時證實了不縫合腹膜與嚴重粘連有很大關系。嚴密縫合腹膜可造成腹膜組織局部缺血、壞死增多，增加纖維蛋白的沉積，這樣縫合腹膜不僅不會減少粘連，反而增加粘連的發(fā)生[13]。本研究組基本與文獻研究結(jié)果一致，腹膜輕輕地縫合，形成人工屏障，再次剖宮產(chǎn)腹腔粘連明顯減少，并且粘連較疏松。盡管本研究組有9例發(fā)生大網(wǎng)膜腹壁粘連，可能與縫線過緊導致局部腹膜缺血有關，其研究結(jié)果表明兩組粘連對比具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。縱向縫合腹膜避免腹膜人為使膀胱被動提高，增加第二次手術時的損傷機會，對照組第二次手術時因膀胱粘連太高，損傷膀胱2例。

該術式最大程度地簡化了手術步驟，使胎兒娩出時間及總手術時間明顯少于對照組;手術順應人體解剖的生理特點，盡可能保留血管和神經(jīng)，使組織損傷小，出血少，術后疼痛輕，術后病率明顯降低;由于手術時間短，減少了對腸管及網(wǎng)膜的刺激，胃腸功能恢復快，排氣時間短;術后粘連輕，術后疼痛輕，恢復快，皮內(nèi)縫合美觀，住院時間短，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔，值得基層醫(yī)院臨床推廣。

[1]DoddJM，AndersonER，GatesS.Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section.Cochrane Database Syst Rev，2008，16:CD004732.

[2]馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術.北京:科學技術出版社，1997:41-44.

[3]Justus G，NataliaN，MatthewsM，et al.Techniques for cesarean section.American Journal of Obstetrics ＆ Gynecology，2009，201(5):431-444.

[4]馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術特殊并發(fā)癥.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(7):402.

[5]DoddJM，AndersonER，GatesS.Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section.Cochrane Database Syst Rev，2008，16:CD004732.

[6]BlumenfeldYJ，CaugheyAB，El-SayedYY，DanielsK，LyellDJ.Single-versus double-layer hysterotomy closure at primary caesarean delivery and bladder adhesions.BJOG，2010，117:690-694.

[7]Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis，and management.Obstet Gynecol，2006，107(6):1373-1381.

[8]Alpay Z，Saed G，Diamond M.Postoperative adhesions:from formation to prevention.Semin Reprod Med，2008，26:313-321.

[9]El-Mowafi D，Diamond M.Are pelvic adhesions preventable?.Surg Technol Int，2003，11:222-235.

[10]CheongY，PremkumarG，MetwallyM，PeacockJL，LiTC.To close or not to close?(A systematic review and a meta-analysis of peritoneal non-closure and adhesion formation after caesarean section).Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2009，147:3-8.

[11]HamelKJ.Incidence of adhesions at repeat cesarean delivery.Am J Obstet Gynecol，2007，196:e31-e32.

[12]MyersSA，BennettTL.Incidence of significant adhesions at repeat cesarean section and the relationship to method of prior peritoneal closure.J Reprod Med，2005，50:659-662.

[13]冉崇蘭，李寧，綦小蓉.stark剖宮產(chǎn)后再次手術腹腔粘連情況分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(5):276.