鼻腔內鏡手術對鼻竇顱底神經內分泌癌早期療效

鞠建寶，宋莉，張宗春

（1 青島大學醫學院附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，山東 青島 266003； 2 青島大學醫學院附屬醫院手術室； 3 青島市中心醫院放療科）

神經內分泌癌可發生于人體各個部位，其細胞具有合成、儲存及分泌激素的功能，而內分泌激素種類無法確定者稱為神經內分泌癌。鼻竇顱底神經內分泌癌臨床上較少見，2010年6月—2013年1月，我院耳鼻咽喉頭頸外科共收治5例，均一期行鼻內鏡下經鼻腔鼻竇顱底腫瘤切除并顱底修復術。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例病人中，男4例，女1例；年齡49～83歲，平均59.6歲；平均病程3.8月。主訴以鼻阻塞、頭痛伴膿血涕為主。病人眼球突出4例，額面部腫脹及復視3例。病人鼻腔頂部或中鼻道有紅色或灰白色包塊，表面糜爛、壞死或附有偽膜，質地脆易出血，多伴有惡臭味。

1.2 影像學檢查

鼻竇CT檢查發現鼻竇顱底包塊（圖1①、②），包塊密度不均勻，多有囊變或壞死，多累及篩竇、額竇及眶壁，而侵及蝶竇者少見；鼻竇顱底MRI檢查發現鼻竇顱底包塊長T1及長T2信號影，包塊呈擴張性改變，邊界欠清，質地不均勻（圖1③、④）。

1.3 治療方法

本組5例均在充分術前準備后，于內鏡下經鼻腔鼻竇行開放鼻竇顱底腫瘤廣泛切除術（圖1⑤），3例累及顱底硬腦膜者，同時行硬腦膜部分切除一期顱底重建修復術（圖1⑥），其中2例采用游離鼻中隔粘軟骨膜瓣加可吸收人工硬腦膜加固重建，1例缺損較大者采用闊筋膜肌肉筋膜瓣加可吸收人工硬腦膜加固重建。術后依據病理診斷，同時考慮病人總體情況，進行術后相應的化療及補充放療。

2 結 果

本組5例病人術后均一期術腔愈合，無腦脊液漏及顱內感染等并發癥發生。術后5例病人病理檢查結果示類癌1例，大細胞神經內分泌癌（圖1⑦、⑧）3例，小細胞神經內分泌癌1例。本組5例病人突觸素（Syn）、神經特異烯醇化酶（NSE）、嗜鉻蛋白（Cg A）、細胞角蛋白（CK）、上皮膜抗原（EMA）、抑癌基因（P63）、癌胚抗原（CEA）免疫組化結果見表1。5例病人免疫組化示Syn、Cg A均（＋）。5例病人中，除1例肺大細胞神經內分泌轉移癌病人術后4個月死于腦梗死外，其余4例病人生存6～32月， 中位生存期18個月。

圖1 大細胞神經內分泌癌鼻竇影像及內鏡、病理觀察

表1 5例病人免疫組化標記物的表達

3 討 論

3.1 組織學分型

神經內分泌癌起源于神經內分泌細胞，鼻竇顱底神經內分泌癌極為少見，根據腫瘤細胞分化程度不同，可分為類癌、不典型類癌、大細胞神經內分泌癌及小細胞神經內分泌癌。以往僅靠病理學檢查來確診神經內分泌癌較為困難，近幾年隨著免疫組織化學技術及電鏡下微觀鏡檢技術的不斷完善，神經內分泌癌的病理確診率不斷提高。盡管該腫瘤細胞上皮性標記物CK、EMA、CEA及神經內分泌標記物Cg A、Syn、NSE、Ser o中部分指標呈不同程度的陽性表達［1］，但臨床上仍需與發生于鼻竇顱底的嗅神經母細胞瘤、惡性淋巴瘤及惡性黑色素瘤等疾病相鑒別［2－3］。

3.2 影像學特征

鼻竇顱底神經內分泌癌CT檢查無明顯特異性影像學特征，影像學上瘤體多呈不均勻改變，有程度較輕的囊變及壞死，極易侵蝕顱底及眶壁骨質。本組5例有3例侵蝕顱底骨質及硬腦膜，但未侵入顱內；眶壁骨質受累者多見，但多數病例眶筋膜完整，不易侵入眶內，因而多數病人手術可保留眼球。

鼻竇顱底神經內分泌癌MRI影像學表現為呈欠均勻信號，瘤體內含程度較輕的絲狀或葡萄狀囊變信號，T1等長信號，T2呈長信號；強化MRI檢查瘤體呈中度明顯強化，這是鼻竇顱底神經內分泌癌較明顯的特征［4］，易與鼻竇顱底鱗狀細胞癌及肉瘤等惡性腫瘤相鑒別［5］。本組5例病人瘤體均呈不同程度的囊變及欠均勻改變，強化MRI檢查瘤體僅呈中度強化，也說明腫瘤的血供不是十分豐富。因而，MRI檢查對于鼻竇顱底神經內分泌癌的診斷與鑒別診斷更有幫助。

3.3 臨床表現及治療

鼻竇顱底神經內分泌癌早期診斷較為困難，因其腫瘤多表現為慢性、廣泛及侵蝕性改變，發病部位深而隱蔽，只有病變累及眶壁和顱底，導致頭痛、眼球突出或復視等癥狀時才來就診［1］。因而，病人就診時腫瘤多處于中晚期病變［4］。本組5例病人就診時，侵蝕眶壁4例，病人出現不同程度的復視及視力障礙。5例病人均有不同程度的頭痛及時間不等的膿血涕病史。內鏡檢查見中鼻道及嗅裂處灰白色包塊，表面微紅有污穢分泌物附著，質地脆易出血。

本組5例病人均于內鏡下經鼻腔行鼻竇顱底腫瘤切除術，術中發現腫瘤的慢性浸潤及侵蝕性改變是其共有特征，腫瘤多侵蝕眶壁及前顱底骨質，3例硬腦膜受累者手術切除受累硬腦膜并一期行顱底修復重建術［6－7］，顱底硬腦膜缺損處采用游離鼻中隔粘軟骨膜瓣或闊筋膜及肌肉修復重建。本組并未見明顯侵入眶內者，5例病人術后均一期愈合，無腦炎及腦脊液漏發生。

由于病人多為年齡≥50歲的中老年人，腫瘤又宜侵及顱底及硬膜，圍手術期病人顱內及腦血管的并發癥風險明顯增高［8］。本組中1例大細胞內分泌癌病人術后4個月未經放化療，雖無腫瘤復發卻死于重度腦梗死。1例大細胞內分泌癌83歲病人術后半年未經放化療無腫瘤復發，而出現右側輕度腦梗死，因而應引起高度重視和給予預防。

術后病人治療國內外學者意見不一，多數學者認為小細胞神經內分泌癌對化療比較敏感，而鼻竇顱底神經內分泌癌病人年齡多偏高又涉及顱底病變，多數病人及家屬難以接受放化療，本組依病情僅1例小細胞神經內分泌癌和1例大細胞神經內分泌癌病人接受術后放、化療，除1例病人無腫瘤復發卻死于重度腦梗死外，余4例病人中位生存期18個月，內鏡檢查及影像學復查未見腫瘤復發。

至今鼻竇顱底神經內分泌癌國內外尚未見統一的診療標準及指南。通過我們近幾年的經鼻內鏡下腫瘤切除一期顱底修復重建術，術后結合病理并依病情不同進行相應的放化療的診療體會，我們認為：內鏡下經鼻腔鼻竇顱底神經內分泌癌的微創手術治療是有效可行的，且可提高病人術后的生存質量；鼻竇顱底神經內分泌癌病人經內鏡鼻竇顱底手術后近期易發腦梗死等相關顱內并發癥，應予以高度重視和預防處置。

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