腦出血血腫周圍組織CT灌注成像研究

袁芳，劉麗君，郭磊，張晨

（青島大學醫學院附屬醫院，山東 青島266003 1 神經內科； 2 黃島分院神經內科； 3 東區泌尿外科）

腦出血是神經科常見急癥，約占所有腦卒中的15%～25%，具有高發病率、高致殘率和高病死率的特點。研究結果顯示，腦出血后血腫周圍的腦組織呈不同程度的低灌注狀態［1－2］，是造成周圍腦組織繼發性損傷的重要原因之一。為觀察腦出血血腫周圍組織的灌注狀態，本研究對27例采取內科保守治療的幕上腦出血病人行CT灌注成像（CTP）檢查，分析血腫周圍腦組織的血流動力學參數改變。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2011年7月—2012年11月，在我院黃島院區神經內科住院，符合全國第四屆腦血管病會議腦出血診斷標準，經顱腦CT檢查確診，并采用內科保守治療的幕上腦出血病人27例，男22例，女5例；年齡36～72歲，平均為（57.31±6.47）歲。左側基底節區出血9例，右側基底節區出血18例；血腫體積2.63～26.47 mL，平均為（16.76±8.04）mL，其中血腫體積≤10 mL者6例，＞10 mL者21例。自發病到行CTP時間為6 h～2周。排除標準：血管畸形、動脈瘤性腦出血、腫瘤性出血、心功能衰竭、意識障礙、血腫破入側腦室及既往腦血管病灶影響目前評價者等。

1.2 檢查方法

采用荷蘭飛利浦公司256排CT掃描儀，行常規平掃確定出血范圍，以血腫最大層面為中心，用高壓注射器經肘前靜脈注入300 g／L碘海醇50 mL（流量5 mL／s），延遲5 s后對選定的層面以電影方式連續掃描采集50 s，采集方式為16i×5 mm。

1.3 腦血流動力學參數采集及處理

使用CT掃描儀自帶的灌注軟件分析系統，以大腦前動脈為輸入動脈，上矢狀竇為輸出靜脈，產生時間密度曲線（TDC）。分別在血腫中心區、血腫周圍水腫區（CT掃描所示的低密度范圍）、周圍水腫區外（距離水腫邊緣1cm的范圍）和遠隔皮質區手工繪制4個不同的感興趣區（ROI），分別測量腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）及腦血流平均通過時間（MTT），取其均值后分別獲得不同區域的CBF、CBV、MTT值；以腦中線為鏡面，在對側半球取鏡像ROI（避開血管），用同樣方法獲得對側鏡像區域的CBF、CBV及MTT值。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0及PPMS 1.5［3］統計學軟件進行數據處理，數據正態性檢驗采用Kol mogor ov－Smir nov法，方差齊性檢驗采用Levene法；血腫側及對側鏡像區的灌注參數值比較采用配對t檢驗。血腫側及鏡像區不同區域之間的灌注參數值比較采用單因素方差分析。血腫體積與血腫周圍水腫區CBF的相關性采用Pearson相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 灌注圖像及灌注參數值的比較

血腫中心區、血腫周圍水腫區及血腫周圍水腫區外CBF、CBV較對側明顯降低，MTT較對側明顯延長（t＝－63.66～46.52，P＜0.01）；遠隔皮質區的灌注參數與對側比較差異均無顯著性（P＞0.05）。血腫側從血腫中心區向外側CBF逐漸增大，各區間CBF比較差異均有顯著性（F＝206.27，q＝10.50～33.69，P＜0.01）；對側鏡像區對應區域CBF比較差異均無顯著性（P＞0.05）。血腫側從血腫中心區向外側CBV逐漸增大，各區間CBV比較差異均有顯著性（F＝457.17，q＝7.87～47.81，P 均＜0.01）；對側鏡像區各區之間CBV比較差異亦均有顯著性（F＝311.55，q＝8.77～39.13，P 均＜0.01）。血腫側從血腫中心區向外MTT逐漸縮短，各區之間MTT比較差異均有顯著性（F＝155.05，q＝3.77～28.83，P 均＜0.05）；對側鏡像區對應血腫中心區的區域MTT較另外三區域明顯延長（F＝4.54，q＝2.79～5.40，P＜0.05），其余三區域MTT比較差異無顯著性（P均＞0.05）。見圖1、表1～3。

圖1 左側基底節區腦出血

表1 血腫側不同區域間及與對側鏡像區的CBF比較（mL·100 g－1·min－1，±s）

表1 血腫側不同區域間及與對側鏡像區的CBF比較（mL·100 g－1·min－1，±s）

注：血腫中心區、血腫周圍水腫區、血腫周圍水腫區外及遠隔皮質區分別為27、23、23、27例。

側別 血腫中心區血腫周圍水腫區 血腫周圍水腫區外 遠隔皮質區血腫側 2.96±1.45 17.29±5.19 30.25±11.05 43.41±3.86鏡像區36.99±4.17 38.59±6.73 35.06±7.21 44.08±5.06

表2 血腫側不同區域間及與對側鏡像區的CBV比較（mL·100 g－1，±s）

表2 血腫側不同區域間及與對側鏡像區的CBV比較（mL·100 g－1，±s）

側別 血腫中心區血腫周圍水腫區 血腫周圍水腫區外 遠隔皮質區血腫側 1.94±0.41 6.14±1.82 15.53±4.36 26.88±2.66鏡像區 5.94±0.25 10.75±2.17 21.21±3.67 26.51±3.53

表3 血腫側不同區域間及與對側鏡像區的MTT比較（t／s，±s）

表3 血腫側不同區域間及與對側鏡像區的MTT比較（t／s，±s）

側別 血腫中心區血腫周圍水腫區 血腫周圍水腫區外 遠隔皮質區血腫側21.15±3.60 10.51±2.83 7.64±2.73 5.74±2.53鏡像區 8.55±2.31 6.96±2.76 7.02±3.32 5.82±2.54

2.2 血腫周圍水腫區CBF與血腫大小的相關性

在本組病例中，血腫＞10 mL者21例，其中血腫周圍水腫區內CBF＜20 mL·100 g－1·min－1者14例，CBF≥20 mL·100 g－1·min－1者7例；血腫≤10 mL者6例，其中4例血腫周圍水腫區不明顯，另外2例周圍水腫區CBF均＜20 mL·100 g－1·min－1。血腫周圍水腫區內CBF值與血腫體積呈線性負相關（r＝－0.654，P＜0.01）。

3 討 論

腦出血是最具破壞性的一種卒中類型。出血后血腫占位效應導致的機械性損傷、紅細胞溶解和血紅蛋白等對周圍腦組織的毒性作用、血腫周圍繼發水腫、血－腦脊液屏障破壞、與蛋白酶誘導有關的炎癥反應及腦組織血流動力學的參數改變及缺血等，均在血腫周圍腦組織繼發性損害的病理過程中起重要作用［4］。研究結果顯示，血腫周圍存在一個組織損傷進行性加重的區域，如果能夠給予及時適當治療，可恢復這部分腦組織的功能［5］。目前，國內外多項動物實驗和臨床研究結果均證實，血腫周圍腦組織存在著不同程度的低血流灌注［6－7］，而且這種低血流灌注改變在腦出血急性期、亞急性期及慢性期均存在［7－8］。目前認為，血腫的機械壓迫引起周圍組織血管床容積減小，腦出血后血管自動調節功能障礙，血液成分及活性物質釋放引起腦組織損傷使局部組織代謝率降低等，均在腦出血后血腫周圍組織低灌注狀態的形成中起作用［9－10］。

目前，用于研究腦組織灌注狀態的方法有單光子發射體層攝影、正電子發射體層攝影、磁共振波譜分析、CTP及功能磁共振成像等，這些各有其優缺點。其中CTP是經靜脈注射對比劑后快速連續掃描同一層面，通過圖像后處理技術對灌注狀態進行定量分析，相比于其他檢查手段，具有操作簡單快捷、成像快、分辨率高、費用相對較低且可定量分析等優點，是目前研究血腫周圍腦組織血流動力學狀態變化較為理想的方法之一，其所使用的參數包括CBF、CBV、MTT及峰值時間。其中CBF可以準確地反映組織的灌注狀態，CBV的改變則主要反映了受損組織可恢復的程度，MTT反映對比劑通過組織毛細血管的速度。

本研究采用256排CT對27例基底節區腦出血病人行CTP檢查，對血腫中心區及周圍不同區域腦組織的灌注參數進行分析，結果顯示血腫中心區及周圍腦組織均存在不同程度的低灌注狀態，與國內外學者的研究結果基本一致［2，7－8］。但血腫周圍不同病理狀態的腦組織灌注參數的變化并非完全一致，而是存在階梯性變化，以血腫中心區灌注最低，其次為血腫周圍水腫區，越靠近血腫邊緣的腦組織灌注越低，這反映了靠近血腫周圍的腦組織受血腫機械壓迫、紅細胞溶解和血紅蛋白的毒性作用等的影響更為嚴重。這與有關研究的結論相一致［11］。但是，與根據距離血腫的遠近選擇ROI的研究方法比較，本研究根據血腫周圍組織不同的病理狀態選擇ROI，可減少部分容積效應的影響，更準確地分析血腫周圍不同區域之間灌注狀態的不同。另外，本研究結果還顯示，血腫周圍水腫區內CBF與血腫體積呈直線負相關，這與國內外部分學者報道的結果一致［2，12］，提示血腫的機械壓迫可能在血腫周圍組織低灌注的發生過程中起主要作用。但也有不同的研究結果，有學者研究顯示，最大層面血腫面積與周圍低灌注的范圍及CBF值無直線相關關系［13］，并認為引起血腫周圍低灌注狀態的主要原因可能為局部腦組織代謝降低。可能與本研究收集的病例血腫均為小到中等體積，未納入大體積血腫研究有關，研究結果尚需進一步驗證。

總之，腦出血血腫周圍存在著低灌注區域，灌注參數從血腫中心向外呈階梯樣分布，且低灌注程度與血腫體積相關。了解血腫周圍組織的血流動力學狀態，可間接反映血腫周圍腦組織的損傷程度及損傷范圍，對臨床診治及評估預后具有重要意義。

［1］HERWREH C，JUTTLER E，SCHELLINGER P D，et al.Evidence against a perihemorr hagic penu mbra provided by perf usion co mputed to mography［J］.Stroke，2007，8（11）：2941－2947.

［2］孫祥榮，郭富強，陶克言，等.CT灌注成像評估腦出血病人血流動力學的變化［J］.中國腦血管病雜志，2008，5（2）：54－58.

［3］周曉彬.醫用統計學軟件PPMS 1.5在醫學科學研究中的應用價值［J］.青島大學醫學院學報，2011，47（6）：504－506.

［4］趙性泉，王擁軍.腦出血后繼發性水腫和神經損害的機制［J］.國外醫學：腦血管病分冊，2004，12（8）：571－575.

［5］IZUMI HARA A，ISHI HARA T，I WA MOTO N，et al.Postoperative outco me of 37 patients with lobar intracerebral he－morr hage related to cerebral a myloid angiopathy［J］.Str oke，1999，30：29－33.

［6］周劍，高培毅，李小光.實驗性大鼠腦血腫周圍腦組織血流變化的CT灌注成像研究［J］.中華放射學雜志，2005，39（5）：538－543.

［7］周劍，高培毅，李小光，等.腦出血亞急性及慢性期血腫周圍組織低灌注損傷的CT灌注成像研究［J］.中華放射學雜志，2006，40（5）：453－457.

［8］CARHUAPOMA J R，WANG P Y，BEAUCHA MP N J，et al.Diff usion－weighted MRI and proton MR spectroscopic i maging in the study of secondary neuronal injur y after intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，2000，31：726－732.

［9］FAINARDI E，BORRELLI M，SALETTI A，et al.CT perf usion mapping of he modyna mic dist ur bances associated to acute spontaneous intracerebral hemorr hage［J］.Neuroradiology，2008，50（8）：729－740.

［10］龍潮新，郭強.CT灌注成像對腦出血血腫周圍低灌注研究進展［J］.國際神經病學神經外科學雜志，2010，37（4）：384－387.

［11］FAINARDI E，BORRELLI M，SALETTI A，et al.Asessment of acute spontaneous intracerebral hematoma by CT perf usion i maging［J］.J Neuroradial，2005，32：333－336.

［12］SIDDIQUE M S，FERNANDES H M，WOOLDRIGE TD，et al.Reversible ischemia around intracerebral hemorr hage：a single－photon e mission co mputerized to mography study［J］.J Neurosurg，2002，96：736－741.

［13］馬春，余聰，趙建農，等.CT灌注成像對腦血腫周圍組織灌注的動態觀察［J］.中國醫學計算機成像雜志，2008，14（1）：6－10.