心臟介入相關性股動脈假性動脈瘤22例臨床分析

陜西省咸陽市中心醫院（咸陽712000） 樊川民 毛亞妮 崔旭輝 王建新 劉 杲 樊維娜 王 璟

我院心內科2003年1月至2008年6月行經股動脈途徑各類心臟介入手術患者44例，發生股動脈假性動脈瘤22例，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 觀察組（假性動脈瘤組）22例為經股動脈入路術后發生假性動脈瘤的患者；對照組（無假性動脈瘤組）22例為隨機抽取經股動脈入路術后未發生假性動脈瘤的患者。股動脈假性動脈瘤的診斷標準：主要通過臨床聽診血管雜音，以及血管超聲診斷假性動脈瘤。一旦超聲提示特征性血流往復征，即可確診假性動脈瘤。

2 治療方法 ①床旁徒手反復壓迫及彈力繃帶加壓包扎法：一旦懷疑股動脈假性動脈瘤，先聽診穿刺部位雜音，完成初步診斷，同時立即徒手床旁壓迫30～60min，然后用彈力繃帶加壓包扎，患肢制動，觀察足背動脈搏動及患肢皮下出血淤血情況。24h后視情況謹慎松解繃帶，然后聽診判斷假性動脈瘤的變化，如有好轉，繼續如上壓迫包扎，直至雜音消失，股動脈假性動脈瘤愈合，淤血吸收。②超聲引導下反復壓迫及彈力繃帶加壓包扎法：采用床旁徒手反復壓迫及彈力繃帶加壓包扎法無效（觀察1～2d）的患者，考慮存在壓迫位置欠佳或假性動脈瘤較大等原因。建議采用超聲引導下床旁反復壓迫及彈力繃帶加壓包扎法。主要借助超聲確定壓迫位置，指導壓迫方向及壓迫力度。③超聲引導下瘤體內注射凝血酶及加壓包扎法：如果上述兩種辦法無效，假性動脈瘤的瘤口瘤體相對較大，瘤腔較多，存在破裂的危險，建議采用超聲引導下瘤體內穿刺注射凝血酶及加壓包扎法。瘤體內注射凝血酶一定要緩慢，嚴密觀察患肢血流，注意足背動脈搏動及患者有無不適表現，以防瘤體內形成的血栓外溢栓塞遠端肢體動脈。注射凝血酶的量視具體情況而定，一般100～300U。注射完之后壓迫一定要在瘤徑處，方向垂直瘤徑，包扎時無菌紗布著力點應在瘤徑稍靠近心端處，包扎力量適中，同樣用彈力繃帶包扎，肢體制動觀察足背動脈搏動等。

3 統計學方法 采用SPSS11.5軟件包進行統計分析，計量資料用均數±標準差記錄，兩組間的比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者假性動脈瘤好發因素比較：見表1。年齡、女性、合并癥、動脈穿刺、術后處理及用藥均與假性動脈瘤的發生有關，兩組相比有統計學意義（P＜0.05）。本組22例患者均保守治療成功，無外科手術修補病人。根據假性動脈瘤的大小，分別采用床旁徒手反復壓迫及彈力繃帶加壓包扎的方法、超聲引導下反復壓迫及彈力繃帶加壓包扎的方法、超聲引導下瘤體內注射凝血酶及加壓包扎法，其中9例（40.9%）在床邊反復壓迫包扎治愈，10例（45.5%）超聲引導下反復壓迫包扎治愈，3例（13.6%）超聲引導下瘤體內注射凝血酶并壓迫包扎治愈，均無其他并發癥發生，見表2。

表1 兩組患者假性動脈瘤好發因素比較

表2 22例假性動脈瘤患者治療情況

討 論

與心臟介入相關的股動脈假性動脈瘤發生率各家報道不一，一般均小于1%［1］。冠脈診斷性介入術后PFPA發生率0.05%～0.80%，冠脈治療性介入術后PFPA 發生率0.4%～3.0%［2］。Lapema等［3］報道發生率約為0.3%～8%，黃嵐、張華斌等［4-5］報道診斷性手術后發生率約為1.0%，治療性手術后發生率約為3.2%～7.7%。我們觀察心臟介入術后PFPA發生率約為0.88%，其中冠脈診斷性介入術后PFPA發生率0.42%，治療性介入術后PFPA發生率2.18%，與文獻報道相符。假性動脈瘤多見于外傷及醫源性穿刺。與心臟介入相關的股動脈假性動脈瘤的原因及好發因素很多，本文發現主要有以下幾個方面：①年齡，60歲以上患者多見，本組觀察尤其65歲以上老年人，因為他們也常常合并股動脈硬化、股動脈有迂曲，血流走向并非直線性，血管內皮也發生很大的功能減退；②性別，女性多于男性，老年女性特有的生理特性，皮下脂肪減少，皮膚松弛，卻乏彈性，均易發生動脈瘤；③合并高血壓病或糖尿病者多見，尤其是二者均合并時，表示動脈硬化程度重，穿刺后損傷不易愈合；④穿刺情況，包括穿刺次數、穿刺位置、穿刺后置入鞘管大小等，穿刺次數越多、穿刺位置偏低（壓迫止血時缺乏骨性平臺支持［6］）、放置鞘管越大（7F＞6F）動脈瘤越好發，因為這些患者損傷多，損傷較大，壓迫困難；⑤術后股動脈穿刺處的處置，包括包扎前的壓迫時間、包扎開始減壓時間，術肢制動配合情況以及術后用藥情況。包扎前的壓迫時間最好在15～30min，低于15min易發生，包扎開始減壓時間一般在24h以后，但有些患者腰痛、背痛、肩背臀部不適等原因，不能嚴格平臥到24h以后便要求減壓，或下肢制動不良，術肢屈曲，加上術后聯合抗血小板及抗凝治療，均易誘發動脈瘤。

術后股動脈瘤的發生也有其他誘發因素，如腹壓瞬時增加易發，彎腰、飽餐、劇烈咳嗽等；自身出凝血機制異常；術后血糖、血壓控制不佳等等。術后股動脈瘤的發生時間也有特點，術后24～48h內最易發生，但術后3～5d也不少見，有些患者甚至7d后也有發生。

心臟介入術后股動脈假性動脈瘤有破裂出血及動脈血栓形成的危險［7］，一旦形成應盡早治療。本組22例患者依據臨床表現，主要是動脈瘤的直徑大小，分別采用徒手加壓包扎、超聲引導加壓包扎、超聲引導凝血酶注射共三種方法全部治愈。當然一部分動脈瘤可能需要外科修補［8］或Angioseal封堵器介入治療［9］等，仍需要進一步研究。

假性動脈瘤的預防應注意如下幾點：①積極識別存在好發因素的患者。老年、女性、合并高血壓糖尿病的患者，術中穿刺不順利、術肢配合不佳、術后劇烈咳嗽、大便不暢、術后3～5d下床活動等均要重點觀察防范；②術前術后要積極控制并發癥，保持血壓正常平穩，調整血糖持續達標；③減少術中穿刺次數，選擇理想穿刺點（位置不能太低），盡量選擇小直徑鞘管；④適當延長存在好發因素患者的壓迫時間，包括拔管后的壓迫及包扎后的加壓壓迫時間，一般拔管后壓迫15～30min，包扎后的加壓壓迫時間可延長至72h，或加壓包扎24h后，矚患者短時間小幅度彎腿減壓，直至72～96h以后拆除繃帶等；⑤減少腹壓瞬時增加的機會，如保持大便通暢、適當鎮咳、減少彎腰等。

總之，高齡、女性、合并高血壓糖尿病、穿刺不當、術后處置不當（包扎前加壓時間、包扎后減壓遲早、術肢制動情況、咳嗽彎腰等腹壓瞬時改變）等均是介入術后股動脈假性動脈瘤的好發因素。提前識別好發因素、積極預防是減少股動脈假性動脈瘤的關鍵。在超聲引導下無創或微創治療心臟介入相關性股動脈假性動脈瘤安全有效，是目前主要的治療方法。

［1］馬長生.冠心病介入治療技術與策略［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2004：734-735.

［2］李占全.冠狀動脈造影與臨床［M］.沈陽：遼寧科學技術出版社，2001：144-145.

［3］Lapema L，Olin JW，Goines D，et al.Ultrasound thrombin injection for the treatment of postcatheterization pseudoaneurysms［J］.Circulation，2000，102（19）：2391-2395.

［4］黃 嵐，晉 軍，覃 軍，等.超聲引導凝血酶注射治療股動脈假性動脈瘤可行性及影響因素探討［J］.中華超聲影像學雜志，2004，13（7）：528-530.

［5］張華斌，黃曼維，王金銳，等.超聲引導下注射凝血酶栓塞治療醫源性假性動脈瘤［J］.中國超聲醫學雜志，2005，21（2）：142-146.

［6］郝守艷，鄭 楊.冠心病介入術后患者并發股動脈假性動脈瘤的好發因素［J］.中國老年學雜志，2011，31（4）：1453-1454.

［7］李彥婷，王 玉.彩色多普勒超聲診治醫源性股動脈假性動脈瘤32例［J］.陜西醫學雜志，2012，41（2）：249.

［8］金 畢，李毅清，賴傳善，等.創傷性周圍假性動脈瘤的外科治療分析［J］.臨床外科雜志，2004，12（6）：346-347.

［9］羅國新，向定成，王莎莎，等.Angioseal治療難治性股動脈假性動脈瘤二例［J］.介入放射學雜志，2011，20（1）：74-75.