血栓抽吸導(dǎo)管治療急性心肌梗死120例

廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會醫(yī)院心血管內(nèi)科（梧州543002） 岳錦明

急性心肌梗死（AMI）是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂形成血栓致使冠脈血流驟然減少甚至完全中斷從而引起心肌缺血缺氧壞死，是臨床上常見的一種心血管疾病。經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療應(yīng)用于AMI患者的治療，可使冠狀動脈梗死相關(guān)血管（IRA）得到及時(shí)開通，明顯降低患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生及病死率，近年來在臨床上廣泛應(yīng)用于AMI的治療［1］。然而當(dāng)冠狀動脈內(nèi)大量血栓形成或血栓脫落使血管遠(yuǎn)端發(fā)生栓塞時(shí)，易出現(xiàn) “無復(fù)流”或“慢復(fù)流”現(xiàn)象，對冠狀動脈介入術(shù)（PCI）術(shù)效果造成較大的影響，還可造成患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率增加［2］。本文對我院近3年來行急診PCI的AMI患者應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管行血栓吸引，以探討其安全性和臨床效果。

資料與方法

1 一般資料 我科自2009年1月至2012年1月期間收治的212例AMI患者，其中男性134例，女性78例；年齡45～76歲，平均年齡67.5±10.8歲；所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會關(guān)于STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均滿足以下條件：患者胸痛發(fā)作至急診PCI時(shí)間12h以內(nèi)；IRA直徑≥3.0mm，病變位于近段或近中段，且完全閉塞，管壁無嚴(yán)重鈣化及明顯彎曲。排除合并心源性休克、補(bǔ)救PCI、易化PCI、急性肺水腫及曾行冠脈搭橋術(shù)的患者［3］。其中120例患者應(yīng)用血栓導(dǎo)管抽吸作為觀察組，92例常規(guī)行PCI術(shù)作為對照組。兩組患者資料無顯著差異，具有可比性。

2 治療方法 所有患者急診常規(guī)服用阿司匹林及氯吡格雷各300mg，PCI術(shù)前給予肝素100U／kg全身肝素化，選擇橈動脈為血管入路，若橈動脈穿刺困難者選擇股動脈作為血管入路，選擇2.33mm（7F）指引導(dǎo)管，將0.36mm（0.014IN）BMW指引導(dǎo)絲送到IRA遠(yuǎn)端。觀察組在透視下沿導(dǎo)絲將血栓抽吸導(dǎo)管（日本瑞翁醫(yī)療株式會社生產(chǎn)）送至病變處，導(dǎo)管末端接50ml注射器，在負(fù)壓情況下將導(dǎo)管緩慢推送至血管閉塞段直至達(dá)血管遠(yuǎn)端，然后再回抽，反復(fù)進(jìn)行3次，根據(jù)冠脈造影顯示的冠脈病變特點(diǎn)選擇合適的藥物涂層支架置入冠脈［4］。對照組患者常規(guī)行PCI術(shù)。病變處擴(kuò)張滿意，且造影顯示冠脈內(nèi)無血栓及明顯夾層，觀察10min無明顯變化后，送至CCU觀察。兩組患者術(shù)后均給予6000U低分子肝素皮下注射，共注射3d均，術(shù)后每日每次服用100mg阿司匹林及75mg氯吡格雷，共持續(xù)1年［5］。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者住院期間主要不良心臟事件發(fā)生情況，主要包括再發(fā)心絞痛、猝死、急性心肌梗死等，同時(shí)對兩組患者術(shù)后TIMI血流、血管開通率、ST段下降率及血管“慢復(fù)流（或）“無復(fù)流”現(xiàn)象發(fā)生情況進(jìn)行比較，術(shù)后隨訪兩組患者6個月，觀察心血管事件發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者術(shù)后前向血流均達(dá)TIMI 3級，PCI后血管均成功開通，ST段下降率為，無1例在PCI術(shù)出現(xiàn)“慢血流”或“無血流”現(xiàn)象，與對照組比較，見表1。

表1 兩組患者治療效果比較［n（%）］

2 兩組患者術(shù)后6個月內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生情況比較 觀察組住院期間3例（2.50%）出現(xiàn)再發(fā)心絞痛，對照組14例（15.22%）出現(xiàn)再發(fā)心絞痛，均強(qiáng)化抗凝治療后治愈或好轉(zhuǎn)出院；隨訪6個月期間，觀察組無1例發(fā)現(xiàn)心血管事件，對照組8例（8.69%）發(fā)生心絞痛，2例（2.17%）發(fā)生心力衰竭，觀察組住院期間及隨訪6個月期間主要不良心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組，見表2。

表2 兩組患者住院期間及隨訪6個月期間主要不良心血管事件發(fā)生情況比較［n（%）］

討 論

AMI起病急，病情變化快，病死率高，對AMI患者盡早、持續(xù)和充分的開通病變冠脈，可避免心肌細(xì)胞進(jìn)一步破壞及心室重構(gòu)，從而降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，降低病死率［6］。目前，急診PCI術(shù)已被認(rèn)為是改善AMI預(yù)后的有效方法，是治療AMI患者的主要手段之一。但AMI患者冠脈內(nèi)可存在大量的血栓或經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）時(shí)引起的大量斑塊和血栓脫落，從而使冠脈內(nèi)形成“無復(fù)流”或“慢復(fù)流”現(xiàn)象以及末稍栓塞等并發(fā)癥，這種情況下即使病變部位得到有效擴(kuò)張，但也可能達(dá)不到組織水平真正意義上的再灌注，嚴(yán)重影響PCI術(shù)的臨床療效及患者預(yù)后，而且處理也頗為棘手［7］。研究表明，在PCI術(shù)中一旦出現(xiàn)這種“無復(fù)流”或“慢復(fù)流”現(xiàn)象，即使給予冠脈內(nèi)溶栓或靜脈給予血小板膜蛋白抑制劑等，效果也不明顯［8］。有文獻(xiàn)報(bào)道遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置應(yīng)用于PCI術(shù)中也不能明顯減少這種現(xiàn)象，且臨床效果也無定論［9］。

一項(xiàng)前瞻的隨機(jī)的大樣本臨床研究顯示，在AMI患者PCI術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管手術(shù)時(shí)間并不延長，也并不增加手術(shù)的復(fù)雜性，與常規(guī)的PCI相比，應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管時(shí)可改善ST段抬高型急性AMI患者的心肌循環(huán)灌注。本組研究中的觀察組患者，我們在其PCI術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管，這種導(dǎo)管是一種可以快速交換的血栓抽吸裝置，起始部無需球囊阻塞，對血流并不產(chǎn)生阻斷作用，因此，對心肌血流灌流也不會產(chǎn)生任何影響。120例觀察組患者中，80例抽吸出肉眼可見血栓，5例未在血管閉塞處抽出肉眼血栓，但再次造影時(shí)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血管可見血栓影，再次將導(dǎo)管送入至遠(yuǎn)端抽吸后可見血栓抽出，我們認(rèn)為這可能是在反復(fù)抽吸過程中，血栓隨著導(dǎo)絲的送入向遠(yuǎn)端移位有關(guān)，因此，在臨床操作中，應(yīng)重復(fù)多次抽吸，造影顯示血栓影不明顯后方可將導(dǎo)管撤出，但抽吸也不宜過長。

從本組研究結(jié)果可以看出，兩組患者PCI術(shù)后血管開通率無顯著差異，但觀察組患者術(shù)后ST段下降率明顯高于對照組，且住院期間無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率、主要不良心臟事件及隨訪6個月期間心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組，觀察組臨床效果優(yōu)于對照組。

綜上所述，血栓抽吸術(shù)應(yīng)用于AMI患者PCI術(shù)中，安全有效，可降低患者近期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，是AMI患者PCI術(shù)一種重要的輔助手段。

［1］劉 哲，高 峰，白懷生，等.血栓抽吸導(dǎo)管在急性心肌梗死介入治療中的臨床療效觀察［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（8）：983-984.

［2］葉 飛，陳紹良，馬玉玲等.新型血栓抽吸裝置DIVERTMCE導(dǎo)管在急診PCI中的應(yīng)用［J］.江蘇醫(yī)藥，2007，33（10）：981-983.

［3］陳金鋒，黨 群.提壺揭蓋法在冠心病PCI術(shù)后的應(yīng)用探討［J］.陜西中醫(yī)，2010，31（9）：1194-1195.

［4］張 宏，王春梅，馬長生，等.血栓抽吸導(dǎo)管在直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用對比研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2011，13（12）：1076-1080.

［5］龍衛(wèi)平，楊堅(jiān)毅，何漢康，等.益心飲干預(yù)冠心病PCI術(shù)后再狹窄的臨床觀察［J］.陜西中醫(yī)，2009，30（10）：1283-1284.

［6］冼偉進(jìn)，余澤洪，陳小林，等.血栓抽吸導(dǎo)管在急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用［J］.中國綜合臨床，2012，28（8）：848-852.

［7］吳建國，張 伶，盧清玉，等.血栓抽吸導(dǎo)管（DIVERTM）在急性心肌梗死急診冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2007，15（2）：70-72.

［8］李 勇，鄭 群，楊紅梅，等.阿托伐他汀對急性心肌梗死患者擇期PCI術(shù)后心肌灌注及心功能的影響［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（7）：816-818.

［9］李媛媛，胡 波，商德亞，等.急性心肌梗死介入治療中應(yīng)用抽吸導(dǎo)管對心肌再灌注的影響［J］.臨床心血管病雜志，2009，25（5）：331-333.