乳腺癌45例保留乳房手術臨床療效及美觀程度觀察

南京大學臨床醫學院（南京210004） 張 敏

隨著人們對乳腺癌研究的不斷深入，臨床中發現乳腺癌屬于以局部表現為主的全身性疾?。?，2］，治療中單純擴大手術切除范圍，并未提高治療效果，國外學者已普遍認為保乳手術可獲得與根治術相同的治療結果，目前國內相似的報道相對較少，而且缺乏嚴格的循證醫學標準。隨著人們對乳房生物學行為的認識，臨床中越來越多的學者開始使用保乳手術治療乳腺癌。因此，本研究分析2004年2月至2007年2月分別采用保乳手術和改良根治手術治療的45例和42例乳腺癌患者的臨床及隨訪資料，探討乳腺癌保留乳房手術臨床及美觀療效。

資料與方法

1 一般資料 由本院1名醫師根據納入標準和排出標準確定合適病例，自2006年2月至2009年2月共87例符合標準，并根據患者意愿分為保乳組和改良組。保乳組45例，均為女性，中位年齡49歲（27～76歲）。按照2003年美國癌癥研究聯合會（AJCC）乳腺癌TNM分期，本組13例Ⅰ期、32例Ⅱ期。改良組42例，均為女性，中位年齡47歲（26～78歲）。本組15例Ⅰ期、27例Ⅱ期。兩組患者臨床資料顯示，其在發病年齡、腫瘤大小、腫瘤位置、病理分型、腋窩淋巴結狀態及雌激素受體情況等可能影響治療后果的7個因素對比，差異無統計學意義。

2 方 法

2.1 手術方法：保乳組：本組患者均采用腫塊局部擴大切除+腋窩淋巴結清掃。腫瘤切除要求切除腫瘤周圍2cm以內的正常組織，術中快速冰凍切片病理檢查切緣是否存在腫瘤細胞，若術中發現切緣陽性，手術范圍直至切緣陰性，若加切兩次后仍陽性，則放棄保乳治療。腋窩淋巴結清掃方法同改良根治術，術中若腫瘤位于外上象限，則將切口延長至胸大肌外側緣，其他部位腫瘤，腋窩淋巴結清掃則另行平行于腋窩皮紋的切口。本組45例中33例行局部腫瘤切除，另外12例病變范圍稍大者行1／4象限切除，所有患者均行同側腋窩淋巴結清掃。根治組：本組42例均采用保留胸肌的改良乳癌根治術。

2.2 輔助治療：本研究兩組患者術后均采用ACT化療方案：多柔比星60mg／m2IV d1，環磷酰胺600mg／m2IV d1，21d為1個周期，共4個周期；序貫以多西他賽75mg／m2IV dl，21d為1個周期，共4個周期。術后均未使用赫賽汀。

保乳組術后均采用放療治療，根治組48例采用放療治療。放療方法：癌腫位于外側者，60Co照射癌腫部位及腋窩、鎖骨上、下區。癌腫位于中央型及內側者，放射范圍包括內乳區。

3 觀察指標 隨訪起點為術后，觀察指標包括術后3年、5年生存率、局部復發率及遠處轉移率。術后乳房美觀評分按照Rose方法進行［3］，如表1所示，以及患者對術后乳房外觀滿意率。

表1 Rose乳房美觀評分

4 統計學方法 本文采用SPSS進行統計學分析，本研究所采集數據均為計數資料，統計學對比采用χ2檢驗，P＜0.05有統計學意義。

結 果

本文所有患者均獲得隨訪，其中隨訪3年以上者131例，5年以上隨訪108例。兩組隨訪術后3年、5年生存率、局部復發率及遠處轉移率如表2所示，各指標組間對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組術后3年、5年生存率、局部復發率及遠處轉移率對比

乳房外觀Rose評價與放療結束后半年進行。保乳組評價乳房外觀優良者34例，優良率為75.6%。11例差者中6例出現乳頭不自然挺立，3例切口疤痕至乳房畸形，2例兩側乳頭水平距離差距明顯。保乳組術后對乳房外觀滿意率為80.0%（36例），高于根治組（P＜0.05）。

討 論

隨著人們對乳腺生物學行為的認識，以及隨著乳腺癌輔助治療手段的提高，保乳手術逐漸被國人所接受，目前乳腺癌保守手術配合術后放化療治療以被廣泛推廣。近年來，多項臨床研究顯示保乳治療效果與根治術相當，如郭良峰等［4］將發現保留乳房根治術（50例）和改良根治術（50例）的生存率、復發率差異無統計學意義，且90%以上的保留乳房根治術均能獲得理想的外觀。本研究結果顯示保乳手術與根治術術后3年、5年生存率、局部復發率及遠處轉移率，各指標組間對比差異無統計學意義（P＞0.05），且保乳手術術后乳房能獲得較好的外觀（優良率為75.6%），患者對乳房外觀滿意度為80.0%，高于根治組（P＜0.05）。說明保乳治療能夠達到根治手術效果，且能搞較好的保留乳房生物學行為，減輕患者心理負擔，可以達到心理治療的效果。而乳腺癌最主要的并發癥就是復發。吳炅等［5］觀察234例早期乳腺癌患者接受保乳治療，局部復發3例，手術至復發間期平均為28.3個月（分別為9，16，60個月）。遠處轉移8例，手術至遠處轉移中位間期為12個月（3～48個月）。而本研究顯示保乳手術術后3年、5年局部復發率及遠處轉移率分別為7.3%、9.1%和1.5、5.5%，本文術后局部復發率及遠處轉移率較高，可能與我們所納入研究總體較少有關。預防局部復發要做到以下3點：①術中冰凍病理檢查確定切緣為陰性，目前臨床中普遍采用切除腫瘤周圍2cm以內的正常組織，本文中我們切除腫瘤周圍2cm以內的正常組織，術中快速冰凍切片病理檢查切緣是否存在腫瘤細胞，若仍存在，手術范圍直至切緣陰性。對于兩次繼續向外切除，仍出現腫瘤組織，則放棄保乳治療，沒有出現放棄保乳治療者；②術后嚴格執行放射治療；③對侵潤性乳腺癌術后給予全身化療，本文保乳手術組患者術后均采用放療及全身化療，并獲得了較好的治療效果。復發會打擊患者治愈疾病的信心，復發后改行的全乳腺切除治療也使此前的保乳根治前功盡棄，所以臨床手術中應嚴格執行以上三點。

本研究顯示乳房外觀Rose評價與放療結束后半年進行。保乳組評價乳房外觀優良者34例，優良率為75.6%?；颊咝g后對乳房外觀滿意率為80.0%（36例），高于根治組（P＜0.05），這與大多數臨床研究結果一致。影響保留乳房外形的常見問題包括因切口疤痕致乳房變形、乳頭歪斜、壞死、不自然挺立，以及與對側乳頭水平高度差距明顯，所以他們認為保乳術式是具有保留乳房條件和有經濟基礎患者的首選術式。術前認真設計手術切口，術中注意保留乳腺組織的徹底游離與切除、縫合技巧以及假體體積計算、術后包扎注意避免壓迫乳頭等，將使保留乳房具有良好外形。我們認為在保證治療結果的前提下，盡可能保證術后乳房的外觀形態及生物學行為是乳腺癌保乳手術的根本所在。而良好的術前手術氣口設計，細心、精確的術中皮瓣及保留乳腺組織的游離及縫合技術，以及術后非壓迫性乳頭包扎技術，可以最大程度避免乳房過度變形、乳頭歪斜等情況的發生。

［1］李東華.TP與CTF方案對乳腺癌新輔助治療化療效果臨床觀察［J］.陜西醫學雜志，2012，41（7）：884-886.

［2］李敬華，王宏昌，呂小紅，等.益血湯治療乳腺癌術后化療骨髓抑制55例［J］.陜西中醫，2011，32（11）：1497-1498.

［3］Rose MA，Olivotto I，Cady B，et al.Long-term cosmetic results of conservative surgery and radiation therapy for early breast cancer（Meeting abstract）.Forty-first annual cancer symposium of the society of surgical oncology and thirty-fourth annual meeting of the society of head and neck surgeons.New Orleans，1988∶22-28.

［4］郭良峰，王先明，何勁松，等.乳腺癌保留乳房手術療效評估［J］.中國基層醫藥，2008，15（12）：1968-1969.

［5］吳 炅，范 江，陸勁松，等.234例早期乳腺癌保乳治療療效的臨床分析［J］.中國癌癥雜志，2006，16（9）：697-700.