鄒云翔教授治療慢性腎衰竭名方參烏益腎片新藥開發總結

王 鋼 鄒燕琴 孔 薇 盛梅笑 仲 昱 劉 麗 朱 俊王振中 徐連明 邵 杰 王億平 蕭 偉

(1南京博大腎科醫院，南京210004;2江蘇省中醫院，南京，210025;3南京市中醫院，南京，210004;4江蘇康緣藥業股份有限公司，連云港;5安徽中醫學院附屬醫院，合肥，230031)

一代名醫鄒云翔(1898－1988)，從醫從教從科研七十春秋，江蘇省中醫院首任院長，中國中醫腎病學奠基人，在50年代初組建第一個中醫腎病研究小組，編寫第一本《中醫腎病療法》專著，首創用冬蟲夏草治療慢性腎衰竭、溫腎活血利水法治療慢性腎臟病、大黃搶救尿毒癥等治腎新理論、新方藥，療效確切，延用至今。1980年鄒教授將其臨床60余年治療慢性腎衰竭行之有效的經驗方“保腎甲丸”“保腎乙丸”獻了出來，江蘇省中醫院腎病研究中心王鋼、鄒燕琴教授等帶領團隊所有醫生、博、碩士研究生，聯合南京中醫藥大學病理、藥理教研室、連云港康緣藥業有限公司，并得到了國家新藥創制基金，國家二項自然科學基金、國家衛生部重點課題、江蘇省科委、江蘇省中醫藥管理局多項課題經費資助，經過30年的臨床制劑(最初保腎甲、乙丸，濃縮劑改保腎片，2010年新藥命名參烏益腎片)、藥理藥效、作用機理等研究，2010年獲得國家新藥證書(國藥準字Z20100051)和“國家重點新產品”證書，現簡要匯報參烏益腎片主要研發過程及研究結果。

1 臨床研究

1.1 保腎片治療慢性腎功能衰竭氣陰兩虛兼濕濁證臨床觀察［1］

1.1.1 臨床資料 我們在國家藥品食品監督局規定的8家藥品臨床研究基地采用多中心、隨機、雙盲雙模擬、陽性藥物平行對照方法設治療組和對照組，治療組360例，對照組120例，至療程結束時，治療組脫落和剔除15例，故治療組實際研究病例為345例，對照組脫落和剔除2例，故對照組實際研究病例為118例，治療組345例中，男165例，女180例，年齡19～70歲，平均(48.71±12.42)歲;基礎疾病為慢性腎小球腎炎254例，慢性腎盂腎炎38例，高血壓腎病39例，糖尿病腎病14例，CRF代償期52例，失代償期199例，衰竭期94例。對照組118例中，男49例，女69例，年齡18～66歲，平均(47.61±12.45)歲;基礎疾病為慢性腎小球腎炎87例，慢性腎盂腎炎11例，高血壓腎病16例，糖尿病腎病4例，CRF代償期22例，失代償期64例，衰竭期32例。兩組患者在性別、年齡、病程、基礎疾病、病情分期等方面經統計學處理，差異無統計學意義，具有可比性。

1.1.2 診斷標準 西醫診斷參照全國原發性腎小球疾病分型與治療診斷標準專題座談會擬定的CRF診斷及分期標準。中醫辨證參照《中藥新藥治療慢性腎衰竭的臨床研究指導原則》制定。氣陰兩虛證主癥:倦怠乏力、腰膝酸軟、口干咽燥、手足心熱;濕濁證主癥:惡心、嘔吐、肢體困重、食少納呆，次癥:夜尿清長、脘腹脹滿、大便質干、口中黏膩、水腫、舌質偏紅或紅、舌苔厚膩。

1.1.3 治療方法 治療組口服保腎片(由菟絲子、制首烏、太子參、蒼術、枸杞子、懷牛膝、茯苓、澤蘭、制大黃等藥物組成，江蘇康緣藥業股份有限公司生產，批號20030401)，每次4片，每日3次。同時口服與對照藥物外觀、形狀、氣味相同的空白模擬片(江蘇康緣藥業股份有限公司生產)，每次5片，每日3次。對照組口服腎康寧片(黃芪、丹參、茯苓、益母草、附子等組成，浙江正大青春寶藥業有限公司生產，批號0303002)，每次5片，每日3次。同時口服與保腎片外觀、形狀、氣味相同的空白模擬片(江蘇康緣藥業股份有限公司生產)，每次4片，每日3次。2組療程均為2個月。

1.1.4 療效觀察 療效標準參照《中藥新藥治療慢性腎衰竭的臨床研究指導原則》［2］。兩組療效比較見表1，Ridit分析顯示，治療組療效優于對照組(P＜0.01)。

表1 兩組療效比較

兩組患者中醫證候療效比較見表2。Ridit分析顯示，2組治療后，治療組對慢性腎功能失代償期和衰竭期患者中醫證候療效較對照組差異有統計學意義(P＜0.01，P ＜0.05)。

表2 兩組中醫證候療效(%)

兩組治療前后尿素氮(BUN)，血肌酐(SCr)，內生肌酐清除率(CCr)變化見表3，治療8周后，實驗組BUN，SCr，CCr與治療前比較有明顯改善，差異有統計學意義(P＜0.01，P＜0.05)，對照組對腎功能指標無明顯改善，差異無統計學意義。

表3 兩組患者治療前后BUN，SCr，CCr比較(±s)

表3 兩組患者治療前后BUN，SCr，CCr比較(±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P＜0.01。

?

由以上結果可以看出，保腎片可明顯改善CRF氣陰兩虛兼濕濁證患者的臨床表現，降低 BUN，SCr水平，減少尿蛋白丟失，提高CCr，在一定程度上糾正患者的貧血狀態。

1.2 保腎片對慢性腎功能不全不同階段療效對比［3］

1.2.1 方法 將60例慢性腎功能不全氣陰兩虛兼濕濁證患者，根據臨床分期分為代償期、失代償期、衰竭期3組，予西醫常規低蛋白飲食，積極治療原發病，控制血壓、血糖、糾正水、電解質、酸堿平衡等對癥治療基礎上予保腎片口服，每次4片，1日3次，均以30 d為1個療程，觀察3組治療前后尿素氮的變化。

1.2.2 結果 治療后60例患者總有效率65%，其中代償期組為85%，失代償期組為70%，衰竭組為40%。

1.2.3 結論 保腎片能明顯改善CRF患者臨床癥狀，改善腎功能，延緩CRF進展，尤其以代償期及失代償期最佳，衰竭期效果不如前兩期。臨床運用安全有效，無毒副作用。

1.3 保腎片對腹膜透析患者殘腎功能的保護作用［4］

1.3.1 方法 34例患者，對照組15例，在西醫基礎治療下進行PD治療;治療組19例，治療方法同對照組，并加服保腎片，療程6個月，觀察治療后RRF、尿量及血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)含量和生活質量評價表(SF－36量表)各維度的變化。

1.3.2 結果 2組治療后RRF、尿量均逐月下降，治療組下降幅度較小(P＜0.01);治療組RRF、尿量的下降速率低于對照組(P＜0.01);治療組Alb上升幅度顯著優于對照組(P＜0.01);2組治療后SF－36量表的總體評分均有升高，治療組一般健康狀況(GH)、精力(VT)的評分優于對照組(P＜0.05)。

由以上結果可以看出，隨透析時間延長，PD患者的RRF、尿量呈下降趨勢，保腎片能夠減緩PD患者RRF的下降速率，改善患者Alb水平，提高其生活質量。

1.4 保腎片治療慢性移植腎腎病的臨床觀察［5］慢性移植腎腎病是晚期移植腎失功的主要原因。目前對慢性移植腎腎病尚無療效確切的治療方法。各移植中心嘗試采取增加或撤換免疫抑制劑，降脂、控制高血壓等方法來延長殘存腎單位，但總體治療效果欠佳。本研究主要探討保腎片治療慢性移植腎腎病的臨床價值。

1.4.1 方法 收集自2006年2月至2008年2月至我院就診，確診為(CAN)并符合納入標準的患者共20例，其中男15例，女5例，年齡20～55歲，平均移植腎存活時間為4.2年。12例采用以CSA為基礎的免疫抑制治療方案，8例采用FK506治療。按照隨機對照分組原則，分為治療組和對照組(各10例)。確診后，所有患者均常規根據藥物濃度調整免疫抑制劑用量，調整血脂及血壓。在此基礎上治療組加服保腎片4片，每日3次。對照組不加用任何藥物，治療療程為6個月，治療前及治療后6個月分別行移植腎穿刺活檢。記錄患者血常規、尿常規、肝腎功能、腎臟病理、免疫組化檢測移植腎活檢組織中TGF－1表達及TGF－1 mRNA含量。

1.4.2 結果 保腎片治療組患者SCr由(160.53±11.50)μmol/L降為(136.23±10.97)μmol/L(P＜0.05);BUN由(7.72±0.59)mmol/L降為(6.87±0.30)mmol/L(P＜0.05)。對照組患者SCr由169.14±3.75 μmol/L降為(161.80 ±4.83)μmol/L;BUN 由(6.64±0.19)mmol/L降為(6.39±0.10)mmol/L。兩組比較顯示保腎片治療組療效更明顯。在腎功能改善同時，治療組血紅蛋白升高，伴有血尿酸水平下降。移植腎重復活檢顯示保腎片治療組患者病理分級未進一步進展，腎組織TGF－1表達強度及TGF－1 mRNA量均較對照組明顯降低。

由此可以得出結論:保腎片有可能通過降低腎組織TGF－1表達，從而延緩慢性移植腎腎病腎功能損害。

2 藥理藥效學研究

2.1 保腎片對腺嘌呤誘發慢性腎衰大鼠腎功能及病理變化的影響 本研究主要觀察保腎片對腺嘌呤誘發的CRF動物的治療作用，尋求其發揮作用的有效劑量，為臨床進一步研究提供實驗依據。

2.1.1 方法 在國家藥品食品監督局規定的新藥藥理研究基地采用腺嘌呤灌服方法制作大鼠慢性腎功能衰竭(CRF)實驗模型獲得成功。用保腎片浸膏高、中、低劑量(相當于人體用藥的42，21，10.5倍)和陽性藥物(腎康寧)對照組，用藥劑量為10.38g/kg，相當于人體用藥量的22.4倍，對該CRF模型灌服6周。

2.1.2 結果 保腎片浸膏高、中、低劑量對灌服腺嘌呤所致CRFSD雄性大鼠的血肌酐、血尿素氮均有顯著的降低作用，療效明顯優于模型對照組及陽性藥物對照組(P＜0.01～0.05)。并有改善血紅蛋白及血漿蛋白的作用。保腎片對腺嘌呤所致的腎間質損害具有明顯的修復作用，對腎小管擴張及間質纖維化有明顯抑制作用，光鏡、電鏡比較，保腎片組病理損害明顯輕于模型對照組及陽性藥物對照組。

本實驗采用的腺嘌呤慢性腎衰模型其病理改變主要在腎小管及腎間質，而保腎片對小管一間質的保護作用是保腎片延緩慢性腎功能衰竭衰病程進展機理之一。

2.2 保腎片對5/6腎切除慢性腎衰大鼠腎功能及病理改變的作用 我們通過觀察保腎片對5/6腎切除所致CRF動物模型的實驗治療作用，尋求其發揮作用的有效劑量，為臨床進一步研究提供實驗依據。

2.2.1 方法 在國家食品藥品監督局規定的新藥藥理研究基地采用5/6腎切除方法制作了大鼠慢性腎功能衰竭(CRF)實驗動物模型，并用保腎片浸膏高、中、低劑量(相當于人體用藥的42，21，10.5倍)和陽性藥物(腎康寧)對照組，雄性用藥劑量為10.38g/kg，相當于人體用藥量的22.4倍，灌服實驗動物。

2.2.2 結果 保腎片浸膏高、中、低劑量組對5/6腎切除所致的CRF大鼠的血肌酐血尿素氮有明顯降低作用，療效明顯優于模型對照組及陽性藥物對照組(P＜0.05)。保腎片對5/6腎切除所致的腎損害具有明顯減輕腎小球過渡肥大，抑制系膜細胞及系膜基質的增生，改善腎間質損害，從而減輕腎臟硬化。光鏡、電鏡比較，保腎片組病理損害明顯輕于模型對照組及陽性藥物對照組。

2.2.3 結論 保腎片具有明顯的降低腎功能衰竭大鼠血肌酐、血尿素氮，提高血紅蛋白和血漿白蛋白水平，作用機理與減輕腎小球損害，抑制腎小球硬化，修復腎間質損害有關。

3 分子細胞學研究

3.1 保腎片對慢性腎功能衰竭大鼠血漿ET－1、TXB2及6 －keto－PGF1α的影響［6］

3.1.1 方法 大鼠隨機分組，腺嘌呤誘發大鼠CRF模型，采用灌胃法給藥，眼眶取血用放射免疫分析法檢測大鼠血漿 ET－1、TXB2和6－keto－PGF1α含量并進行組間比較。

3.1.2 結果 保腎片高劑量組ET－1水平顯著低于模型對照組，保腎片高、中、低劑量組 TXB2水平及TXB2/6－keto－PGF1α的比值均顯著低于模型對照組。

由以上結果可知，中藥復方保腎片可通過多種途徑調節體內激素水平，改善血液動力學、抑制細胞增殖，改善腎小管功能，從而達到保護腎臟的目的。

3.2 保腎片對系膜細胞機械性伸展誘導的增殖因子和細胞外基質成分的影響［7］在腎小球硬化的進展中，腎小球內壓升高是一種主要的啟動因子，小球內壓升高能增加系膜細胞的伸展強度。本研究探討在培養的大鼠系膜細胞中，機械性伸展對TGF－β和細胞外基質成分mRNA表達的影響，以及中藥保腎片的抑制作用。

3.2.1 方法 用機械性伸展裝置刺激培養的腎系膜細胞，并在培養液中加入喂服中藥保腎片大鼠的血清，用Northern blot分析TGF－β、TGF－β和Ⅳ、Ⅴ型膠原mRNA的表達。

3.2.2 結果 機械性伸展以時間依賴性方式刺激TGF－β1和TGF－B3 mRNA的表達，同時也發現機械性伸展能誘導系膜細胞外基質的主要成分Ⅳ、Ⅴ型膠原和纖維結合素的mRNA表達亢進;中藥保腎片對系膜細胞機械性伸展誘導的細胞增殖因子TGF－β和細胞外基質的主要成分Ⅳ、Ⅴ型型膠原mRNA表達具有明顯的抑制作用。

以上結果證明機械性伸展刺激能夠誘導產生TGF－β1、TGF－β3和Ⅳ、Ⅴ型型膠原 mRNA的表達。中藥保腎片延緩CRF的作用機理與抑制細胞增殖因子和細胞外基質成分的mRNA表達有關。

3.3 保腎片對食鹽敏感性高血壓腎損害大鼠LOX－1和細胞增殖因子基因表達的影響［8］我們圍繞最新發現的內皮氧化低密度脂蛋白受體(LOX－1)與高血壓和腎損害的機理，從分子生物學方面探討中藥保腎片對LOX－1以及細胞增殖因子TGF－β、細胞外基質主要成分Ⅰ型膠原的影響。

3.3.1 方法 對DS、DR系大鼠半數予以高鹽飲食，其余予對照飲食，另設高鹽飲食+中藥保腎片高低劑量兩組。4周實驗結束后斷頭處死，切取腎臟，測定有關生化指標，并提取總RNA，RT－PCR處理制備探針，Northern blot測定LOX－1、TGF－β、Ⅰ型膠原的 mRNA表達。

3.3.2 結果 1)服用8%高食鹽的DS大鼠主動脈及腎臟LOX－1 mRNA表達顯著上調。2)高食鹽DS大鼠LOX－1升高同時可見TGF－β和ⅳ型膠原mRNA表達增加。3)DS高食鹽大鼠見到血壓升高，血膽固醇、三酰甘油升高，血肌酐升高，尿蛋白排泄增多。4)中藥保腎片與對照組相比，8%高食鹽DS大鼠的LOX－1、TGF－β、I型膠原的mRNA表達顯著降低，血壓、血脂、血肌酐、尿蛋白亦見明顯下降。

3.3.3 結論 1)LOX－1在高血壓大鼠的主動脈上mRNA表達上調，可能與內皮依賴性血管舒張的損害有關。2)食鹽敏感性DS大鼠的高血壓腎損害進展與LOX－1升高、多種細胞增殖因子及細胞外基質產生增加有關。3)保腎片可顯著降低LOX－1的mRNA表達及TGF－β、Ⅰ型膠原的產生，降低血壓和蛋白尿，改善脂質水平和腎損害。中藥保腎片治療CRF、延緩高血壓腎損害進展的作用機制，與降低腎臟中LOX－1、TGF－β及Ⅰ型膠原的mRNA表達有關。

3.4 保腎片對人系膜細胞增殖、凋亡和細胞周期的影響［9］

3.4.1 方法 以健康志愿者服用保腎片，取不同濃度含藥人血清加入系膜細胞培養體系中。應用MTT法和流式細胞儀檢測系膜細胞增殖、凋亡和細胞周期。

3.4.2 結果 含中藥保腎片的血清組，與正常人血清對照組相比，顯著抑制人系膜細胞增殖(P＜0.05)，并且使大量系膜細胞阻滯在G0/G1期，能誘導人系膜細胞發生凋亡。

3.4.3 結論 保腎片延緩CRF進展的作用機理之一是抑制系膜細胞增殖和促使其凋亡。

4 制劑新工藝薄膜包衣及其穩定性研究［10］

保腎片薄膜包衣工藝及其穩定性研究:1)方法選用不同包衣材料，在相同條件下包衣，常溫放置3個月后，觀察其外觀和崩解時限，選擇外觀無變化，崩解時限相對較短的包衣劑作為本品的衣材;采用正交試驗探尋適合薄膜包衣的最佳工藝;并對樣品進行穩定性考察。2)結果 歐巴代是保腎片薄膜包衣的最佳包衣材料;適合保腎片薄膜包衣的工藝條件是包衣至片芯增重約4%，片床溫度50℃，包衣材料濃度8%;穩定性考察結果表明保腎片經過包衣后防潮性能有較大提高。3)結論 該包衣工藝簡便高效，科學合理，適合保腎片的薄膜包衣。

5 討論

5.1 臨床療效 CRF是各種病因引起腎損害和進行性惡化的結果，往往病程長，病情復雜。中醫基本病機雖以脾腎虧虛為本，濕濁瘀血內停為標，但脾腎虧虛包含有氣血陰陽之不同，標證中有濕濁、瘀血孰輕孰重之別。我們選擇慢性腎衰竭氣陰兩虛兼濕濁證患者作為研究對象，采用保腎片(參烏益腎片)治療，方中以何首烏、菟絲子補益腎元、平調陰陽精血為主藥;輔助太子參、制蒼術、枸杞子、懷牛膝補氣健脾、化濕滲利、養陰益精為臣藥;并以茯苓、澤蘭、制大黃健脾滲濕、活血利水、排毒泄濁為佐使藥，共起補益腎元，健運脾胃，活血和絡，滲濕泄濁之功。本研究嚴格按照國家食品藥品監督局中藥新藥研發要求，在國家規定的八家藥品研究基地采用多中心、隨機、雙盲雙模擬、陽性藥物平行對照方法進行，診療標準采用《中藥新藥臨床研究指導原則》中所制定的評價體系，最大限度避免研究者及患者主觀因素導致的偏差，提高了研究結果的可信性和可比性。最終試驗結果表明，保腎片能明顯改善CRF氣陰兩虛兼濕濁證患者的中醫證候，降低尿素氮、血肌酐水平，減少尿蛋白丟失，提高內生肌酐清除率，在一定程度上糾正患者的貧血狀態，療效優于腎康寧片對照組，并且使用安全、有效，無明顯毒副作用，值得臨床推廣與應用。

5.2 機理研究 綜合以上參烏益腎片治療慢性腎衰竭的藥理藥效和分子細胞學研究結果提示，參烏益腎片治療慢性腎衰竭、延緩腎衰竭病程進展的作用機理有以下5點:1)具有保護腎小管、腎間質作用;2)具有減輕腎小球損害，抑制腎小球硬化，修復腎間質損害作用;3)通過多種途徑調節體內激素水平，改善血液動力學、抑制細胞增殖，改善腎小管功能，從而達到保護腎臟的作用;4)具有抑制細胞增殖因子和細胞外基質成分的mRNA表達作用;5)具有抑制系膜細胞增殖和促使其凋亡的作用等。

［1］柳于介，馬芳玉，王億平，等.保腎片治療慢性腎功能衰竭氣陰兩虛兼濕濁證臨床觀察［J］.中國實驗方劑學雜志，2011，17(10):259－262.

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［S］.北京:中國中醫藥出版社，2002，163 －168.

［3］喻程耀.保腎片對慢性腎功能不全不同階段療效對比［J］.內蒙古中醫藥，2010，29(9):66.

［4］徐晶，張玲，盛梅笑.保腎片對腹膜透析患者殘余腎功能的保護作用［J］.南京中醫藥大學學報，2012，28(1):23 －26.

［5］蘇健，殷立平，盧子杰，等.保腎片治療慢性移植腎臟病的臨床觀察［C］.第七次中國中西醫結合泌尿外科學術年會暨第二次廣東省中西醫結合泌尿外科學術年會論文集，2009.

［6］倪斌，仲昱，王鋼.保腎片對慢性腎功能衰竭大鼠血漿ET－1、TXB2及6－keto－PGF1α的影響［J］.南京中醫藥大學學報:自然科學版，2001，17(2):93 －95.

［7］王鋼，孔薇，仲昱，等.保腎片對系膜細胞機械性伸展誘導的增殖因子和細胞外基質成分的影響［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2003，4(1):6－9.

［8］王鋼，仲昱，孔薇，等.保腎片對食鹽敏感性高血壓大鼠腎損害的保護［J］.中華腎臟病雜志，2003，19(3):185 －186.

［9］王鋼，劉麗，朱曉雷，等.保腎片對人系膜細胞增殖、凋亡和細胞周期的影響［J］.中國中西醫結合腎病雜，2002，3(8):442 －444.

［10］王正寬，王振中，蕭偉.保腎片薄膜包衣工藝及其穩定性研究［J］.世界科學技術—中醫藥現代化，2011，13(5):873－877.