質(zhì)量管理工具在術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中的應(yīng)用

朱紅，張希，馬春燕，武貞芝，王曉霞，王世端

（青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，山東 青島 266003）

術(shù)后鎮(zhèn)痛管理模式全國各家醫(yī)院各有不同。為了探索更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理方法，我院采取以麻醉醫(yī)師和麻醉護士為主，外科醫(yī)師、病房護士共同參與的管理模式。麻醉醫(yī)師根據(jù)病人需要選擇不同的配方和鎮(zhèn)痛方式，為病人安置好鎮(zhèn)痛泵；麻醉護士于術(shù)后第一天至撤泵期間進行隨訪，如有問題隨時聯(lián)系麻醉科處理。術(shù)后隨訪采用計劃、執(zhí)行、檢查、處理（PDCA）循環(huán)進行管理，先列出計劃，規(guī)定隨訪負責人，制定調(diào)查表；對發(fā)現(xiàn)的問題采用魚骨圖和分層法進行分析，找出主要問題，采取相應(yīng)措施進行改進。本文對其應(yīng)用效果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2012年9月—2013年3月，對進行術(shù)后鎮(zhèn)痛病人1 465例進行隨訪，其中男689例，女797例；年齡為3～86歲，平均（45±4）歲。靜脈鎮(zhèn)痛1 449例，硬膜外鎮(zhèn)痛16例。病人分布：胸外科414例，關(guān)節(jié)外科256例，肝膽外科216例，普外科138例，婦科196例，泌尿外科123科，產(chǎn)科38例，脊柱外科28例，普外二科22例，兒科17例，急診普外科14例，心外科2例，消化內(nèi)科1例。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)計調(diào)查表 內(nèi)容包括：病人姓名、住院號、床號、術(shù)中鎮(zhèn)痛藥用量、鎮(zhèn)痛泵配方、鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜評分、有效按壓次數(shù)或無效按壓次數(shù)，術(shù)后清醒時、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的不良反應(yīng)，病人滿意度。

1.2.2 魚骨圖 將鎮(zhèn)痛管理中出現(xiàn)的問題列出魚骨圖。見圖1。

圖1 出現(xiàn)問題的魚骨圖

1.2.3 分層法分析 將出現(xiàn)的主要問題，用分層法進行分析。根據(jù)客觀數(shù)據(jù)，采用排列圖找出影響鎮(zhèn)痛質(zhì)量的主要原因。方法：①畫出坐標圖，橫軸為原因，左縱軸為缺陷數(shù)，右縱軸為百分數(shù)；②按缺陷數(shù)由大到小畫出排列圖；③畫出累計影響曲線，計算百分比；④找出質(zhì)量問題的主要原因［1］。

1.2.4 鎮(zhèn)痛中問題分類統(tǒng)計 計算出累計頻數(shù)、百分比，找出主要問題所在［2］。

1.2.5 采用對策 針對主要原因提出對策、落實責任、檢查效果。見表1。

表1 解決鎮(zhèn)痛中問題的對策表

2 結(jié) 果

找出8個問題，其排列見圖2。過早撤泵、關(guān)閉后忘記打開、按鈕接觸不良、三通銜接不良、血壓低給予停用5個問題，通過采取有效對策，已于評價日之前解決。主要問題：靜脈自控鎮(zhèn)痛（PICA）中發(fā)生惡心嘔吐136例；鎮(zhèn)痛不良89例；頭暈76例，硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PECA）中發(fā)生鎮(zhèn)痛不良2例；通過采取對策，都得到了部分解決，未解決問題，將進入下一個PDCA循環(huán)進行持續(xù)改進。

圖2 出現(xiàn)問題排列圖

3 討 論

我院開展術(shù)后鎮(zhèn)痛多年，術(shù)后鎮(zhèn)痛管理也逐步走向規(guī)范化，尤其通過運用質(zhì)量管理工具進行持續(xù)改進，使術(shù)后鎮(zhèn)痛管理更加完善。在2012年9月—2013年3月為期6個月的PDCA循環(huán)中，我們先制定出計劃，制定調(diào)查表，將調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的各種問題制作魚骨圖，找出問題的類型：如鎮(zhèn)痛不良、惡心嘔吐、頭暈屬于術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)，過早撤泵、關(guān)閉后忘記打開、三通銜接不良、血壓低給予停用，都屬于人為因素，自控按鈕接觸不良、延長管碎裂屬于儀器設(shè)備問題。再用分層法、排列圖、分類統(tǒng)計找出主要問題，其中惡心嘔吐占40.00%，鎮(zhèn)痛不良占26.80%，頭暈占22.30%，其余占0.60%～7.00%。針對問題召開座談會，采用對策表進行分析并找出解決辦法，采取措施進行整改。鎮(zhèn)痛不良及時加大背景鎮(zhèn)痛和自控鎮(zhèn)痛劑量；惡心嘔吐、頭暈均及時減少背景鎮(zhèn)痛和自控鎮(zhèn)痛劑量，嚴重者先停用［3］。對出現(xiàn)的人為因素造成的問題，如過早撤泵，找出撤泵的原因逐一解決，部分普外和肝膽外科手術(shù)醫(yī)師認為術(shù)后鎮(zhèn)痛影響了腸蠕動，術(shù)后第一天就撤泵，結(jié)果撤泵后病人疼痛難忍，更無法及早下床活動［4－5］。我們及時與手術(shù)醫(yī)師溝通并用實例證明，不但改變了外科醫(yī)師的偏見，而且他們還主動向病人介紹術(shù)后鎮(zhèn)痛的好處，使病人更樂于接受并積極配合。產(chǎn)科病人因術(shù)后輸液少，鎮(zhèn)痛泵常常因輸液不通而被迫終止，針對此問題，我們及時改變了鎮(zhèn)痛泵配方，加大了持續(xù)背景量。這樣，既不用增加輸液量，又可以保持輸液通路不堵塞，能保證良好的鎮(zhèn)痛效果。對于其他的人為因素，通過及時發(fā)現(xiàn)、及時溝通、及時更換等措施，都得到有效解決。至評價日8個問題已有5個得到解決，還有3個問題得到了部分解決，將未完全解決的部分留到下一個PDCA循環(huán)。

總而言之，將質(zhì)量管理工具運用到術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中，不但改善了術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，加強了醫(yī)患和醫(yī)務(wù)人員之間的溝通與協(xié)調(diào)，而且規(guī)范化的管理方法提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性，提高了病人的滿意度，值得推廣。

［1］趙玉娟，曲彥.應(yīng)用PDCA循環(huán)法提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性［J］.齊魯醫(yī)學雜志，2013，28（1）：87－88.

［2］邵翠穎，金鈺梅，朱勝春.品管圈在護理質(zhì)量管理中的實踐和成效分析［J］.護理與康復(fù)，2012，4：381－382.

［3］李玉柱，李曉征，王明山.耳穴電刺激對剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛及惡心嘔吐的影響［J］.青島大學醫(yī)學院學報，2013，49（1）：53－55.

［4］BINHAS M，ROUDOT－T HORAVAL F.Pain management on surgical wards；impact of using a validated reference tool in a short，mediu m and long ter m［J］.Ann Fr Anesth Reani m，2012，31（10）：818－820.

［5］KARABAYIRLI S，DEMIRCIOGLU R I.The comparative effects of transder mal and intramuscular diclofenac on postlaparoscopic surgery pain［J］.Sur g Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，2（4）：374－378.