醫院信息系統建設對臨床護理工作的促進作用

李鵬，王鑫，楚宏碩，魏賓，王銳

（青島大學醫學院附屬醫院，山東 青島 266555 1 信息管理部； 2 西海岸神經外科）

隨著現代信息技術的飛速發展，醫療行業的信息化建設也日趨完善。在市場經濟大背景下，除了優質的醫療服務、高端的醫療設備、合理的醫療收費等因素，高水平的信息化建設正成為大型醫院增強核心競爭力的一個著力點［1］。醫院信息系統（HIS）是指通過計算機軟硬件及網絡通訊技術對醫院的人、財、物進行綜合管理，對臨床醫療活動中的數據進行采集、存儲、處理、傳輸、加工，生成各種數據，從而為醫院的整體運行提供自動化管理和各種服務的信息系統［2］。臨床護理信息系統是HIS的重要組成部分，該系統對臨床護理工作中的信息進行采集、存儲、傳輸、處理，改變了傳統的臨床護理工作模式，對于提高護理工作的質量、效率，以及徹底貫徹“以病人為中心”的理念都有重要的作用［3－4］。本文對我院新一代臨床護理信息系統的功能、架構、應用等方面進行詳細介紹，分析HIS在臨床護理工作方面的積極作用。

1 臨床護理信息系統的發展

我國在臨床護理中應用計算機技術始于20世紀80年代末、90年代初，最初只是登記病人基本信息及記錄護理相關費用的簡易信息系統，后逐步發展成為與臨床護理密切結合的、全院性的住院護士工作站系統［5－6］?，F在，新一代的臨床護理信息系統將固定護士工作站和移動終端系統（以掌上電腦（PDA）、移動電腦等為載體）緊密結合。新系統的功能覆蓋了病房護士醫療管理、病人床位管理、醫囑處理、護理計劃、臨床觀察、體征記錄、護理電子病歷、給藥管理、費用管理等多項功能。系統通過無線網絡實現了HIS向病房床旁的擴展和延伸。護士可通過移動終端系統實現床旁病人信息查詢，采血、輸液信息核對，生命體征錄入，條碼掃描等功能。新一代的臨床護理信息系統優化了護理工作流程，實現了護理工作全流程數字化管理［7－8］。

2 臨床護理信息系統的架構

為了適應臨床護理工作的應用需求，在醫院局域網建設過程中需要建設有線、無線兩個網絡架構，以建立信息傳輸的硬件平臺，并為護理人員配置固定護士工作站和移動終端，作為臨床護理信息系統運行的載體［9］。在軟件方面，開發固定護士工作站系統和移動終端系統，實現護士與醫生、醫技等人員分享病人各類數據信息。固定護士站系統實現了與HIS的高度集成；移動終端系統作為一個獨立系統開發，并通過中間件技術對HIS部分數據進行訪問和操作，實現對病人的床旁護理，這樣既方便系統的維護也方便未來的系統擴展［10－11］。臨床護理信息系統以醫院局域網為信息傳輸平臺，通過中間件技術、無線網絡傳輸技術，實現與醫院HIS的緊密連接，通過移動終端（如PDA、移動電腦推車等）將病人信息延伸到床旁。其整體架構如圖1所示。

圖1 臨床護理信息系統整體架構圖

3 臨床護理信息系統的應用

3.1 固定護士站系統

固定護士站系統是臨床信息系統的骨干系統，它的功能由十幾個模塊構成，主要包括首頁瀏覽、醫囑單、體溫單、醫囑處理、電子病歷、護理病歷、病歷瀏覽、責任護士、藥品統計、費用管理、科室轉移、出院辦理、出院查詢等。

3.1.1 護士站首頁、醫囑單、體溫單、醫囑處理 通過固定護士站系統首頁功能，護士可以瀏覽其所在病區的基本情況，如在院人數、等待人數、空余床位等。在每個病人的床位圖上面能夠看到該病人的姓名、登記號、責任醫師、診斷信息、保險類型等基本信息。并且，每個床位上都用約定的符號提示該病人需關注的信息，如有新醫囑、需測體溫、有過敏史、護理級別等。醫囑單功能用于瀏覽病人從入院到當前所有的醫囑，包括已執行和未執行，方便護理人員了解該病人的整體治療過程。體溫單功能用于記錄病人每天的生命體征參數，并可以自動生成體溫和脈搏曲線，告別了護士尺標手畫的歷史，提高了護理工作效率。醫囑處理功能是護士用來處理各類醫囑問題，包括執行醫囑、補錄費用臨囑、撤銷已執行醫囑等，是系統的一項核心功能。

3.1.2 護理病歷、電子病歷、病歷瀏覽 護理病歷主要用于記錄危重病人的護理信息，各科室可根據自己的特點，制作危重病人護理記錄單模板，既統一了護理信息的記錄格式又提高了護理危重病人的工作效率。電子病歷用于記錄一般住院病人的護理信息，如對一級、二級、三級護理病人的護理、治療信息，它記錄了護士在護理病人過程中的所有活動，沒有固定的格式。通過病歷瀏覽功能護士可以瀏覽醫生給病人所寫的病程記錄，護士可以更進一步了解病人的病情。

3.1.3 責任護士、藥品統計、費用管理 責任護士功能用于為病人指定具體負責的護士，這樣可以使護理責任更加明確，有利于護理人員給病人提供更好的服務。藥品統計功能使護士可以查看某病人當前的發藥情況，方便護士和醫生、藥房及時溝通，以免由于藥品問題耽誤病人治療等。費用管理功能使護士能夠及時了解病人的治療費用狀況，以便向病人反饋每日的費用清單。

3.1.4 科室轉移、出院辦理、出院查詢 通過科室轉移功能，護士可以根據醫生的轉科醫囑為病人辦理轉出科室業務，讓病人去院內其他科室繼續接受治療。出院辦理功能用于為病人辦理出院服務，由護士完成病人在科室內的最終結算，然后病人就可以到住院處辦理出院手續。出院查詢功能用于查找已經從科室辦理最終結算的病人，如果病人又出現了緊急病情，護士可通過此功能將病人重新召回到該病區。

3.2 移動終端護士站系統

移動終端護士站系統是護士床旁工作的一個手持HIS終端系統，它以HIS為支撐平臺，以手持設備（PDA等）為硬件平臺，以無線局域網為信息傳輸平臺，充分利用HIS數據資源，實現了HIS向床旁的擴展和延伸［12］。移動護士站系統包括病人識別、輸液管理、采血管理、生命體征、護士執行、口服藥管理、信息查詢等模塊。

3.2.1 病人身份的識別、查詢 病人入院時都會在住院處領取一個打印有病人住院號、姓名、年齡等信息的二維碼腕帶，佩戴于病人腕部作為其住院期間的身份標識。護士在床旁為病人進行治療時，用手持終端對病人手上的腕帶進行掃描，對病人身份進行識別和確認。病人身份識別以后，移動護士站系統就可以從HIS系統數據中調出病人的詳細信息，包括住院號、床號、性別、年齡、身高、體質量、入科時間、飲食等基本信息，這可以快速地幫助護士確認病人的身份，及時了解病人的基本情況。

3.2.2 生命體征采集 移動護士站系統提示生命體征采集時間，護士手持終端將采集的數據在病人床旁錄入，既保證了及時性又保障了準確性，保存后的數據即刻便顯示在固定護士工作站上，醫生和護士都可以查詢。HIS可以將采集的數據生成體溫單，護理記錄里也記錄了采集時間、采集人等數據。

3.2.3 輸液、采血管理 輸液和床旁標本采集中的差錯預防一直是臨床護理工作中非常重要的一項內容，如果出現差錯可能會給病人帶來致命性的后果。引入移動護士站系統以后，護士在輸液或采血前，先用PDA掃描病人的手腕帶，識別病人身份，提取輸液或檢驗醫囑，然后再掃描輸液袋上或試管上的條形碼，確認二者是否一致，省去了人工比對的麻煩。如果系統掃描驗證的結果一致，護士即可執行相應的醫囑，給病人輸液或采血，這樣既能預防差錯出現又可以提高護理工作效率。

3.2.4 口服藥管理 在傳統護理工作中，口服藥發放是一個容易出現疏漏的地方，經常會出現錯發藥、漏發藥、延發藥的情況。引入移動護士站系統以后，對于應該發藥的病人系統會予以提示，護士在發藥前掃描病人的手腕帶，然后再掃描藥房發給病人口服藥小包裝上的條形碼，確認二者一致后再將口服藥發給病人，執行相應的醫囑，這項功能預防了口服藥錯發、漏發、延發等問題［13］。

3.2.5 護士執行 臨床護理工作中，護理活動的執行時間和計算機系統里記錄的醫囑執行時間往往不能做到非常一致。移動護士站系統的使用，使得護士對病人進行護理、治療等活動后，可以在病人床旁第一時間執行相應的醫囑，既可以保證醫囑執行時間的時效性，又可以避免一些不必要的醫療糾紛。

4 臨床護理信息系統給臨床工作帶來的益處

臨床護理信息系統通過對臨床業務信息的收集、傳輸、存儲，達到了提高臨床護理工作效率，有效減少差錯的目的，并且它作為HIS的一個子系統可以為醫院的護理管理提供決策支持。臨床護理信息系統給臨床護理工作帶來的益處可以概括為以下幾個方面。①提高了護理工作的效率［14］。信息化辦公環境使護士在醫囑處理、病人信息采集等方面的工作更加方便快捷，尤其是移動護士站、護理醫囑套（將經常必須一起使用的數條護理費用類醫囑綁定成一個組，當選擇這個醫囑套時，被綁定在一起的多條醫囑就會被同時錄入系統）等工作模式的引入，更有效優化了護理流程，縮短了間接護理時間。②提升了護理工作質量，有效預防差錯。臨床護理信息系統使得醫護人員之間信息交流更順暢，能夠更及時充分地分享數據，有效預防不良事件的發生［15］。移動護士站的引入，使得護理人員在治療前能夠通過掃描病人的手腕帶確認病人的基本信息，然后再掃描輸液袋、口服藥袋或采血試管上的條碼以確認信息的一致性，預防差錯的發生。③可以為護理管理提供決策支持。臨床護理信息系統中的數據反映了各個病區護理工作的具體情況，護理管理人員可以根據病區的工作量和人員配備情況及時調配人員，確保臨床工作的順利開展。同時，由于系統記錄每一條醫囑的執行人和執行時間，科室可以根據工作量統計結果對護理人員實行績效考核，提高工作積極性。

5 問題與展望

新一代臨床護理信息系統在很大程度上解決了人工記錄或登記錯誤、獲取信息遲緩、效率低、床旁信息采集等問題，但還存在很大發展完善的空間。比如在軟件方面，尚不能實現無菌物品的精確追溯以及病人檢測指標危急值自動預警等功能。硬件方面，新一代的臨床護理信息系統采用流行的B／S架構，使得系統的訪問速度顯得慢一些，因此就對服務器運算速度、局域網帶寬提出了更高的要求。另外，手持終端屏幕小，操作不便，可視信息量少，使得大數據量信息讀取起來不夠方便，制約更高級的應用在手持終端上的實施。相信隨著IT技術的進步，臨床護理信息化方面的應用將會更加成熟、便捷，臨床護理工作的內涵將得到進一步提升。

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