補陽還五湯對經皮冠狀動脈支架植入術后血管內皮功能的影響1）

盧健棋，溫志浩，潘朝鋅，王慶高，吳萬里

急性心肌梗死（acute myocardial infaction，AMI）是冠心病的嚴重類型，冠脈支架植入已成為治療的重要手段之一，其在取得明確療效的同時也導致血管內皮損傷，功能受到影響。益氣活血法具有改善內皮功能障礙的作用［1，2］，本研究選用益氣活血法的經典方劑補陽還五湯對運用支架植入術治療的AMI患者進行觀察，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年10月—2010年12月在我院住院的支架植入術后AMI患者，符合氣虛血瘀證的患者80例，男47例，女33例，年齡（64.3±9.8）歲。AMI診斷按中華醫學會心血管病學分會《不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》［3］和《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［4］AMI標準診斷。支架植入適應證按《經皮冠狀動脈介入治療指南（2009）》［5］。中醫證候診斷標準按中國中西醫結合學會心血管學會“冠心病中醫辨證標準”［6］氣虛證和血瘀證。兩組患者在年齡、性別、體重指數、血壓、血脂、血糖、吸煙、冠狀動脈病變情況、術中支架置入等方面差異無統計學意義，具有可比性。

排除標準：心源性休克、嚴重的室性心律失常、完全性房室傳導阻滯、梗阻性心肌病、重癥感染者；嚴重肺、肝、腎功能障礙者、血液系統等嚴重原發性疾病者；妊娠或哺乳期婦女；過敏體質或有相關藥物過敏史者；合并有精神病或不愿或無法合作者；參加其他臨床藥物試驗者。

1.2 治療方法 對照組術后按《急性心肌梗死診斷和治療指南》中方案治療。治療組在對照組基礎上加用補陽還五湯（黃芪60g，當歸尾6g，川芎3g，紅花3g，赤芍4.5g，桃仁3g，地龍3 g），由廣西中醫學院第一附屬醫院特色制劑研發中心按處方量制備復方超微飲片，加20倍量開水，浸泡20min后分溫兩服，療程14d。

1.3 觀測指標 以下信息除心血管事件外均分別在術前、治療前1d和治療14d后采集。在治療完成后1個月、3個月采集心血管事件（心肌梗死、猝死、急性左心衰）發生情況。

1.3.1 肱動脈內皮依賴血管舒張功能（FMD）的測定 參照Celermajer等［7］方法，運用高分辨率彩色超聲技術檢測肱動脈FMD，以評估內皮依賴性血管擴張。

1.3.2 血管內皮源性分泌因子的測定 治療前后檢血漿內皮素-1（ET-1）、神經肽 Y（NPY）、一氧化氮（NO）含量，采用放射免疫法測定。

1.4 統計學處理 使用SPSS 11.5分析，進行t檢驗、卡方檢驗、精確概率法檢驗。

2 結 果

2.1 FDM的比較 兩組治療后14d與治療前相比，FMD均有明顯提高（P＜0.05），且治療組較對照組改善更為明顯（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組內皮依賴性血管舒張功能測定比較（x±s）

2.2 血管內皮源性分泌因子 治療前血漿ET-1、NPY、NO兩組無統計學意義。兩組治療后均較治療前ET-1和NPY水平下降、血漿NO升高，治療組改善更為明顯。詳見表2。

表2 兩組內皮功能相關因子水平比較（x±s）

2.3 患者遠期預后 治療組主要不良心臟事件1月時1例，3月時3例，較對照組（1例、4例）略有下降，但無統計學意義。

3 討 論

冠脈支架植入是AMI治療的重要手段，但支架植入后仍有10%～20%的病例出現支架內再狹窄，雖然藥物洗脫支架通過抑制血管平滑肌細胞增殖和遷移，減少內膜增生，顯著降低了再狹窄的發生率［8，9］，但這種非選擇性的抑制作用同時也影響了支架植入后血管內皮的修復，造成血管內膜延遲愈合和晚期管腔丟失發生率的顯著增加［10，11］。血管內皮覆蓋于整個血管腔表面，可以通過自分泌及旁分泌的方式產生和釋放多種血管活性物質，維持血管自身穩態，抑制或促進血管平滑肌細胞的增殖和遷移，以及血栓形成或纖維蛋白溶解等作用間的相互平衡［12］。在植入支架造成血管損傷后，及早形成完整的內皮層，對血管功能的恢復，防止血栓形成至關重要。有學者嘗試對藥物洗脫支架的藥物釋放方式進行改良，但還缺乏突破性的進展［13］。目前，醫學界尚未找到理想的具有促進支架內皮化的藥物。

任何動脈介入治療均伴有內皮損傷。中醫認為創傷的主要病機之一是氣行無力，血行瘀滯。創傷的修復與氣血盛衰有極大的關系，氣虛血瘀則創面愈合不良，應用內托之法則可以起到促進修復愈合的效果。補陽還五湯是益氣活血之經典方劑，方中重用黃芪大補元氣以鼓舞氣機，配歸尾、川芎、赤芍活血和營，桃仁、紅花、地龍化瘀通絡。諸藥合用，能補氣、活血、通絡，共奏益氣活血之功。

血管內皮依賴性舒張指血管內皮細胞在生理性刺激（如反應性充血）或藥物（如乙酰膽堿）的作用下釋放內皮衍生舒張因子，從而導致血管舒張，它依賴于血管內皮結構完整性和功能正常［14］。既往研究表明［15，16］，冠心病患者的冠狀動脈存在內皮依賴性血管舒張功能異常，且這種異常不但累及冠脈，也累及周圍動脈，肱動脈的內皮功能變化能間接反映冠脈的內皮功能。本試驗結果提示補陽還五湯可提高冠脈介入術后患者FMD，具有改善內皮功能的作用。

ET-1、NPY、NO是內皮功能相關血管活性物質，其表達水平的變化能夠反映整體血管內皮功能。NO具有強有力的擴張血管作用，并抑制血小板黏附和聚集，而ET-1則是一種很強的縮血管因子。冠心病患者由于動脈粥樣硬化致使內皮細胞受損，NO分泌減少，ET分泌增加，會進一步加重冠脈硬化；NPY可以促進冠脈收縮，造成血管內皮細胞的損傷。本觀察表明，補陽還五湯治療組比對照組更能明顯提高內皮依賴性血管舒張功能、改善內皮功能相關血管活性物質水平紊亂，補陽還五湯具有改善血管內皮功能，改善心肌缺血的作用。治療組遠期預后與單純西藥治療比較并無差異，可能與樣本量偏小、用藥時間和用藥后觀察時程較短有關，今后可通過擴大樣本量、延長干預時間等進行進一步觀察研究。

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