早期綜合康復對重癥腦卒中患者預后的影響1）

王 珩，員 珊

近年來，急性腦卒中的早期康復已經得到國內外專家的共識。但是，重癥腦卒中患者的早期康復還鮮有報道。主要由于重癥腦卒中患者急性期病情危重，有些患者病情還在進展中，并且多合并高血壓、糖尿病、肺感染、心律失常及心衰等嚴重合并癥，因此一直被視為康復治療的禁區。本研究旨在探討重癥腦卒中患者康復的特殊性，找出適合危重癥卒中患者的康復方法，以改善其神經功能缺損程度，提高日常生活的能力，減少并發癥的發生，降低死亡率和致殘率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年12月—2010年8月本院收治的重癥腦卒中患者95例，均為腦梗死患者。急性起病，符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準，經CT或MRI證實（病灶面積較大或病灶位于重要部位），神經功能缺損評分美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）≥31分，年齡（67.31±11.41）歲。男性52例，女性43例。隨機分為對照組（46例）和康復組（49例），兩組一般資料無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料

1.2 方法 對照組給予常規治療，綜合康復組在常規治療的基礎上，病情穩定48h后給予康復和針灸治療。患者均在多參數監護儀監護下進行康復。康復治療包括2h的定時翻身，抬高患者床頭15°～30°。良姿位的擺放，患側肢體及健側肢體的被動、主動訓練，病情允許時，訓練患者坐位平衡。病情穩定后訓練站立，站位平衡及行走。由于患者病情變化較大，訓練時間長短不固定，根據患者承受能力決定，10s～30s，2次／日，每次訓練過程中及訓練后，密切觀察患者的神志、精神狀態、表情。測量血壓、呼吸、心率。觀察患者訓練前后的血壓、呼吸和心率變化。康復訓練停止1h后給予針刺治療，針刺處方，主穴：內關、人中、三陰交，配穴：極泉、委中、尺澤，配合速刺穴組：風府、風池、完骨、天柱。陽盛風動者加太沖，痰熱者加豐隆、天樞，痰濕閉竅者加豐隆、足三里。住院當天、14d和30d分別檢測兩組患者NIHSS評分，修訂的Barthel指數。

1.3 療效評定標準 臨床神經功能缺損程度評分采用NIHSS評分評定。基本痊愈：神經功能缺損評分減少91%～100%；顯著進步：神經功能缺損評分減少46%～90%；進步：神經功能缺損評分減少18%～45%；無變化：神經功能缺損評分減少17%；惡化：神經功能缺損評分減少或增多18%。日常生活活動（ADL）采用簡式Barthel指數進行評定（共10項，每項0～15分不等，滿分100分，＜60分為不能自理）。分別于住院當天，住院14d和30d時候進行評定。30d時計算兩組患者死亡率、并發癥發生率。

1.4 統計學處理 計量資料以均數±標準差（x±s）表示，數據采用SPSS1 1.5軟件分析，采用t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組神經功能缺損程度評分、Barthel指數評分（見表2）住院30d時臨床神經功能缺損程度評分，康復組顯著好于對照組。住院14d和30d時候，康復組Barthel指數評分均好于對照組。

表2 兩組神經功能缺損程度評分、Barthel指數（x±s）分

2.2 兩組死亡率及并發癥發病率比較（見表3）

表3 兩組死亡率及并發癥發生率 例（%）

3 討 論

據世界衛生組織（WHO）資料，在57個國家中，有40個國家把腦血管病的死亡率列為前3位。在我國位居首位。腦血管病致殘率也位居第一。特別是重癥腦卒中患者，早期往往伴有意識障礙，同時伴有心、肺、腎、壓瘡、下肢靜脈血栓及營養不良等情況。急性期醫生多數致力于搶救患者的生命，很少予以綜合康復等治療，這部分患者在生命體征穩定后，往往已經出現偏癱肢體痙攣，甚至強直，重癥腦卒中患者需要早期康復治療。

本研究卒中，單元模式下早期康復治療對急性重癥腦卒中患者，神經功能缺損程度評分、ADL能力評分康復組均好于對照組（P＜0.05）；發病30d時并發癥及死亡率均下降。49例患者在康復過程中沒有猝死發生。提示選擇適宜的康復方法、時機及強度，重癥腦卒中患者早期康復治療是安全有效的。

3.1 重癥患者早期康復獲益原因

3.1.1 刺激患肢運動、感覺 恢復早期康復治療通過主動和被動的肢體功能訓練，不僅能促進新的軸突、突觸聯系的建立，還可誘發來自皮膚、關節處深及淺感受器的信息傳入，促進病灶周圍腦細胞的重組和代償，有利于發揮腦組織的“可塑性”［1］。現在早期康復的理念已經得到神經科、康復科醫生的廣泛認同。但是重癥腦卒中患者康復由于存在意外風險的可能，故在康復過程中應嚴密觀察病情變化。

3.1.2 減少墜積性肺炎和壓瘡的反生 墜積性肺炎是重癥腦卒中患者的常見并發癥，屬難治性肺部感染，嚴重者可導致死亡。本研究對重癥腦卒中患者規定的定時翻身、拍背，能夠有效減少墜積性肺炎的發生，并且在急性期開始肢體運動功能訓練，在訓練過程中，酌情抬高床頭，或是患者取坐位，均可有效降低墜積性肺炎的發生。

重癥患者急性期康復治療的過程中，患者除了不斷變換體位可以減少壓瘡的發生，由于患者早期康復的介入，患者運動功能得到改善，自行活動能力提高，亦可減少壓瘡的發生。

3.1.3 減少下肢靜脈血栓發生 下肢深靜脈血栓可以發生在深靜脈各個部位，尤以下肢最常見。急性期，可因血栓脫落引起致死性或非致死性肺栓塞。慢性期，由于下肢深靜脈回流障礙累及遠端深靜脈瓣膜功能不全，遺有血栓形成后綜合征，使患肢處于病廢狀態，影響生活質量，或血栓形成再發［2］。重癥腦卒中患者早期康復治療，使肢體在被動及部分主動的運動中有效地預防了下肢靜脈血栓形成。

3.2 重癥腦卒中患者康復的特點 訓練時間個體化、強度個體化、訓練方案個體化，由于患者年齡、病變部位、病情嚴重程度、并發癥等諸多因素影響，重癥腦卒中患者康復的時間、強度和方案不能統一規定，必須根據患者的具體情況由神經科醫生、康復醫生共同制訂，根據患者的具體情況進行個體化設計。腦卒中患者康復訓練重點在肢體運動功能的康復，重癥腦卒中患者由于其神經功能缺損嚴重，早期不能完成主動運動，故康復訓練重點在防止并發癥發生及良姿位的擺放，以及患者癱瘓肢體的被動運動及部分主動運動。根據訓練時情況，隨時調整康復訓練時間、強度及內容。

3.3 重癥腦卒中患者康復中注意事項 重癥腦卒中患者早期康復，治療的關鍵是安全管理。

3.3.1 重癥腦卒中患者開始康復的時機 腦卒中患者早期康復一般是在病情穩定48h后開始。重癥腦卒中患者康復時機目前還沒有相關的報導，在我院中西醫結合卒中單元治療模式下，經過長期臨床觀察在患者生命體征平穩后即可開始。

3.3.2 注意生命體征及心肺情況 起立訓練時要監測血壓、脈搏的前后變化。要確認離床時期的血壓，腦出血者的收縮壓控制在160mmHg以下，腦梗死者在170mmHg以下為宜。如確實血壓上升明顯，宜適當用降壓藥物，停止或減少康復訓練。從安全考慮，起立訓練時，起立訓練量的增加（如起立訓練角度、持續時間、速度、頻度等）要循序漸進。應每隔（3～5）min監測血壓脈搏，如收縮期血壓波動（上升或下降）值超過15mmHg時應立即停止訓練［3］。

重癥腦卒中患者早期康復能夠明顯改善神經功能缺損程度，減少并發癥的發生，降低死亡率。但重癥腦卒中患者康復訓練過程比較復雜，風險大，故需要在有監護設施的醫院，在神經科醫生的協助下開展，及時發現患者病情變化，防止意外發生。目前重癥腦卒中患者早期康復需要更多代表性樣本的研究，制定相應的診療規范，保證患者的生命安全。

［1］ Kleim JA，Jones TA.Principles of experience-dependent neuralplasticity：Implications for rehabilitation after brain damage［J］.J Speech Lang Hear Res，2008，51（1）：225-239.

［2］ 張柏根.下肢深靜脈血栓形成發生率、自然病程與取栓術［J］.中國中西醫結合外科雜志，2006，6：585-586.

［3］ 屠永華.腦卒中早期康復治療與急性期癥狀惡化的探討［J］.重慶醫學，2007，36（16）：1666-1667.