康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏癱肩關(guān)節(jié)半脫位療效及副作用研究

石翠霞，謝瑞娟，唐文明，和中月，楊艷玲，陳 璐

肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中偏癱患者常見的并發(fā)癥之一，該病多數(shù)在腦卒中發(fā)病3周內(nèi)，特別是偏癱側(cè)上肢弛緩狀態(tài)下發(fā)生，發(fā)病率達40.9%～70.0%［1］。是導(dǎo)致肩痛、肩關(guān)節(jié)活動受限等一系列相關(guān)并發(fā)癥的重要因素，嚴重影響患者上肢功能的恢復(fù)，如治療不及時，恢復(fù)困難，甚至使患者留下殘疾［2］。康復(fù)訓(xùn)練是治療肩關(guān)節(jié)半脫位的有效措施，但訓(xùn)練不規(guī)范可出現(xiàn)副作用，影響訓(xùn)練效果。我科對2007年2月—2009年1月收治的全部腦卒中偏癱伴肩關(guān)節(jié)半脫位的患者，進行了3個月的康復(fù)訓(xùn)練治療，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床設(shè)計及研究對象 前瞻性觀察2007年2月—2009年1月來我院康復(fù)科接受康復(fù)治療的門診和住院的全部腦卒中偏癱肩關(guān)節(jié)半脫位患者。排除外傷、其他原因等造成的肩部疾病，排除第二次腦卒中發(fā)病患者，所有患者就診前均未進行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)N=400×Q／P計算樣本量［3］。腦卒中診斷標準為1995年全國第四次腦血管病會議的診斷標準［4］；偏癱肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷標準依據(jù)中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范［5］。

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

1.2.1 矯正肩胛骨的位置 ①良肢位擺放：仰臥位，患肩墊起以防肩后縮，患側(cè)上肢伸展稍外展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)和手指伸展；患側(cè)臥位，患肩充分前伸，避免患肩受壓和后縮，患肘伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展；健側(cè)臥位，患肩充分前伸，肘和腕伸展，整個上肢置于前面的枕頭上；坐位時，患肢伸直，放在前面的桌子上；站立或行走時，避免患肢自然下垂。②Bobath握手：雙手交叉，雙上肢充分上舉，這樣使肱骨頭又可回到關(guān)節(jié)盂內(nèi)，應(yīng)多次反復(fù)進行，臥位、坐位均可。③活動肩胛帶：手法糾正肩胛骨的位置，使肩胛骨充分前屈、外展、上抬并向上旋轉(zhuǎn)。

1.2.2 刺激肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉 ①牽拉反射：治療者一手支撐患臂伸向前，另一手輕輕向上拍打肱骨頭，肘的牽拉反射可使三角肌和岡上肌的張力及活動性增加。②快速刺激：在岡上肌、三角肌、肱三頭肌上由近及遠快速摩擦或在做主動活動之前，用冰塊做快速摩擦等。③患肢負重訓(xùn)練：患者坐位，患側(cè)上肢負重，健手協(xié)助控制患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，體重向患側(cè)上肢轉(zhuǎn)移。④肩胛帶抗阻力訓(xùn)練：健側(cè)臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸。治療者握患手，沿上肢縱軸向肩關(guān)節(jié)處施加壓力，患者予以對抗。⑤患肢持球控制訓(xùn)練：患者坐在治療臺前，臺上放置籃球，患手放在球上控制不動，對控制有困難的患者可以協(xié)助患手保持腕關(guān)節(jié)背伸及遠端固定。

1.2.3 維持肩關(guān)節(jié)無痛范圍內(nèi)的被動運動 在不損傷關(guān)節(jié)及周圍結(jié)構(gòu)的前提下保持肩關(guān)節(jié)無痛性全范圍的被動運動。在整個運動過程中治療者都要保證肱骨頭在盂肱關(guān)節(jié)中的正確位置。

1.3 觀察項目 采用下列指標評估患者的療效獲益及副作用。1.3.1 肩關(guān)節(jié)半脫位程度分級［6］康復(fù)訓(xùn)練前后雙側(cè)肩關(guān)節(jié)攝取X線片，測量X線片肩峰至肱骨頭之間的距離。Ⅰ度：X線檢查示肱骨頭和肩胛盂之間的間隙增寬10mm～15mm，上肢下垂時不伴有疼痛；Ⅱ度：肱骨頭和肩胛盂之間的間隙增寬15mm～20mm，伴有輕度疼痛；Ⅲ度：肱骨頭和肩胛盂之間的間隙增寬20mm以上或有明顯向下脫位，上肢下垂時疼痛明顯；復(fù)位為0度：癥狀體征消失，患側(cè)肩正位X線片顯示肩峰與肱骨頭之間的間隙＜14mm。

1.3.2 采用Fugl-Meyer評分法（FMA） 評定上肢運動功能；采用視覺模擬評分法（VAS）評定肩關(guān)節(jié)疼痛，設(shè)定線段長度10 cm，讓患者根據(jù)自己的疼痛程度用筆在線段上劃上相應(yīng)的點以反映其疼痛程度，分數(shù)越高疼痛越嚴重。

1.3.3 患者自我報告系統(tǒng) 評價治療期間的副作用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，干預(yù)前后比較，采用t檢驗；分類資料作χ2檢驗或Fisher確切概率法分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 70例患者中男性39例，女性31例，年齡53.51歲±11.50歲；病程25.26d±4.54d；腦出血31例，腦梗死39例；左側(cè)偏癱36例，右側(cè)偏癱34例。

2.2 肩關(guān)節(jié)半脫位情況 70例患者經(jīng)過3個月的康復(fù)訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)半脫位有不同程度的改善，20例Ⅰ度患者16例復(fù)位；38例Ⅱ度患者9例復(fù)位，22例轉(zhuǎn)為Ⅰ度；12例Ⅲ度患者，3例轉(zhuǎn)為Ⅰ度，5例轉(zhuǎn)為Ⅱ度。復(fù)位率35.71%，總有效率為78.57%，康復(fù)訓(xùn)練前后肩關(guān)節(jié)半脫位比較，有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=44.41，P＜0.01）。

2.3 FMA及VAS評分 康復(fù)訓(xùn)練后，F(xiàn)MA評分較訓(xùn)練前明顯提高（P＜0.01），VAS評分較訓(xùn)練前明顯降低（P＜0.01）。詳見表1。

表1 康復(fù)訓(xùn)練前后FMA、VAS評分（x±s） 分

2.4 不良反應(yīng) 70例病例有2例在訓(xùn)練初期出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)旋肌袖損傷，發(fā)生率2.86%。表現(xiàn)為訓(xùn)練后肩部疼痛加重，程度較輕，經(jīng)中頻電療5d～7d后疼痛緩解。

3 討 論

正常情況下，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴于肩胛骨關(guān)節(jié)盂與肱骨頭之間特殊的位置關(guān)系所形成的“鎖定機制”，同時盂肱關(guān)節(jié)周圍肌肉的穩(wěn)定支持，關(guān)節(jié)囊及韌帶遭到破壞，變得松弛、延長使肱骨頭脫出關(guān)節(jié)囊導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位。隨著痙攣的出現(xiàn)，引起肩胛骨后撤和肱骨內(nèi)收內(nèi)旋，影響了肩關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運動，在上舉和外展等運動時造成肩部軟組織受壓和疼痛。

康復(fù)訓(xùn)練能有效地改善肩關(guān)節(jié)半脫位及所致的功能障礙［6］。通過矯正肩胛骨的位置避免了異常肌張力的形成和強化，防止了肩胛骨后縮、下移和內(nèi)收，使關(guān)節(jié)盂位置正常，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的鎖定機制。當患者坐位時患肢的本體感負重可明顯改善半脫位及產(chǎn)生的疼痛，此法刺激本體感受器可改善伸屈肌間平衡，增加了患肢的穩(wěn)定性［7］。快速刺激、牽拉反射、關(guān)節(jié)壓縮等技術(shù)可刺激肩關(guān)節(jié)周圍固定肌的活動和張力，調(diào)節(jié)改善肩胛帶肌張力的不平衡。在不損傷關(guān)節(jié)及周圍結(jié)構(gòu)的前提下，進行肩關(guān)節(jié)無痛范圍內(nèi)的被動活動和完全活動，對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可起到促進作用。

70例患者經(jīng)過3個月的康復(fù)訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)半脫位復(fù)位率達35.71%，總有效率78.57%，訓(xùn)練前后有統(tǒng)計學(xué)意義；FMA評分較治療前顯著提高（P＜0.01），VAS評分較治療前顯著降低（P＜0.01）。康復(fù)訓(xùn)練能明顯改善肩關(guān)節(jié)半脫位，提高患側(cè)上肢的運動功能，減輕肩關(guān)節(jié)疼痛，是肩關(guān)節(jié)半脫位有效的治療方法。本組70例病例有2例在訓(xùn)練初期出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)旋肌袖損傷，發(fā)生率2.86%，經(jīng)詢問因患者過度訓(xùn)練所致，提示康復(fù)訓(xùn)練要有專業(yè)的治療師完成，同時應(yīng)加強對患者及家屬的康復(fù)教育，避免副作用的發(fā)生。

［1］ 蔡成歡，馮尚武.綜合康復(fù)治療對腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的療效觀察［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（11）：1041.

［2］ 方定華，陳小梅，李漪，等.腦血管病的臨床與康復(fù)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2001：84.

［3］ 施侶元，李立明，葉冬青.流行病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：47.

［4］ 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，12（6）：381-383.

［5］ 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范［M］.下冊.北京：華夏出版社，1999：83.

［6］ 李愛東，劉洪濤，黃宗青，等.綜合康復(fù)治療腦卒中偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的療效［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2006，12（8）：673.

［7］ 繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實踐［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000：643.