內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)治療胃腸道間質(zhì)瘤26例臨床報告

蔣小猛，徐岷，魏金文，王曉燕，張尤歷，陳萍，徐美東

(1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，江蘇鎮(zhèn)江212001;2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，上海200032)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一類較為罕見的間葉源性腫瘤，于1983年首次作為一類具有獨(dú)立病理特征的腫瘤被人們認(rèn)識。傳統(tǒng)的放化療對GIST患者幾乎無效，手術(shù)切除成為治療的主要手段［1］。但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，特別是對于一些直徑較小的腫瘤，外科手術(shù)已漸漸失去優(yōu)勢。內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)可以對病變進(jìn)行整塊切除，具有更高的根治切除率，而且能夠最小化切除部位，從而提高患者的生活質(zhì)量，目前越來越多被用于胃腸道早期腫瘤的治療［2］。我們應(yīng)用內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)治療胃腸道黏膜下隆起性病變，特別是胃腸道間質(zhì)瘤，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

收集2009年6月至2012年7月間江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的黏膜下腫瘤患者共26例臨床資料。其中男17例，女9例;年齡31～74(平均50.81±11.97)歲。所有患者均行超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)檢查，對確定腫瘤來源于固有肌層、初步診斷為GIST的患者進(jìn)行ESD治療。患者主要臨床癥狀為上腹不適、隱痛(16例)，黑便(2例)，吞咽困難及胸骨后不適(2例)，腹瀉(1例)，體檢發(fā)現(xiàn)5例。腫瘤直徑0.5～4.0(平均2.07±1.10)cm。腫瘤位于食管 7例、胃底 10例、胃體5例、胃竇3例、直腸1例。25例為單發(fā)腫瘤，1例為胃底兩個相鄰腫瘤。所有患者術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等無明顯異常，術(shù)前1周內(nèi)未服用阿司匹林及氯吡格雷等抗凝藥物。術(shù)前告知手術(shù)風(fēng)險及收益，簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)器械

GIF-H260電子胃鏡、CF-Q260電子腸鏡、黏膜下注射針、黏膜下剝離刀(KD-630L Flex刀、KD-620LR Hook刀、KB-611L IT刀)、D201系列透明帽、HX-610-135內(nèi)鏡鈦夾(奧林巴斯公司，日本);ICC 200高頻電切裝置及APC300氬氣發(fā)生器(ERBE公司，德國)。

1.3 ESD 方法

1.3.1 一般處理 患者的所有操作在手術(shù)室進(jìn)行。靜脈注射丙泊酚誘導(dǎo)麻醉。上消化道手術(shù)患者常規(guī)行氣管插管。

1.3.2 ESD主要步驟 ① 標(biāo)記:在隆起病灶邊緣外約0.5 cm處進(jìn)行電凝標(biāo)記;② 黏膜下注射:將5 mL靛胭脂、1 mL腎上腺素及100 mL生理鹽水配成的混合溶液于隆起病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，使得病灶充分隆起;③預(yù)切開:沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)預(yù)切開黏膜，以便充分顯示黏膜下病變，利于進(jìn)一步剝離腫瘤;④ 剝離病變:用IT刀或Flex刀切開黏膜下層，顯露固有肌層病變后，于病灶邊緣對病變進(jìn)行完整剝離，對較大病變，特別是直徑大于3 cm的病灶，在剝離近結(jié)束時，采用圈套器于病變根部圈套病變進(jìn)行完整電切;⑤創(chuàng)面處理:切除過程中及切除結(jié)束后，對創(chuàng)面顯露的小血管及時應(yīng)用氬離子血漿凝固術(shù)(argon plasm coagulation，APC)進(jìn)行預(yù)防性止血。對術(shù)中發(fā)生的穿孔或切除后病變薄弱處采用鈦夾封閉。⑥標(biāo)本處理:大頭針固定切除標(biāo)本于平板上，10%中性甲醛液浸泡送病理科檢查。同時做波形蛋白、CD34、CD117、平滑肌肌動蛋白等免疫組化染色。見圖1。

1.3.3 ESD術(shù)后處理 術(shù)后第1天禁食禁飲，靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)及能量，常規(guī)使用抗生素及止血藥物。觀察生命體征、消化道出血及腹痛、腹脹等情況。留置胃管者觀察胃管引流液體量及顏色。如無異常，第2天可進(jìn)食流質(zhì)，第3天進(jìn)食軟食。術(shù)后3～6個月復(fù)查胃腸鏡了解創(chuàng)面愈合情況。

2 結(jié)果

ESD手術(shù)時間(自黏膜下注射至完全剝離病變?yōu)橹?為30～150 min，平均(59.62 ±28.18)min。27個瘤體，成功切除26個(96.30%)。22例(84.62%)瘤體一次性完整剝離。3例(11.54%)因腫瘤瘤體大于3 cm，且位置較深，未能保持瘤體完整剝離，1例(3.85%)因胃底有兩個相鄰病變，故先剝離較大病變，3月后在外院再次行ESD術(shù)摘除小病變。

ESD操作過程中，創(chuàng)面均有少量出血，平均出血量不超過50 mL，操作過程中見到出血及顯露的血管時，使用切開刀電凝、APC或鈦夾止血，ESD術(shù)后無持續(xù)活動性及遲發(fā)性出血。

2例(7.69%)胃底瘤體直徑大于3 cm的黏膜下病灶剝離過程中發(fā)生穿孔，穿孔大小約0.4～0.8 cm，均應(yīng)用多枚鈦夾成功封閉裂孔。術(shù)后給予胃腸減壓、半臥位、營養(yǎng)支持及防治感染等治療，未轉(zhuǎn)外科開腹手術(shù)。其余術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為發(fā)熱4例、咽喉部不適2例、上腹部隱痛2例、胸骨后痛2例、肺部感染1例。

26例術(shù)前診斷為間質(zhì)瘤的黏膜下病灶，術(shù)后病理及免疫組化確定間質(zhì)瘤診斷的為17例，其他診斷為平滑肌瘤7例(5例位于食管，2例位于胃部)，胃異位胰腺1例，胃血管球瘤1例。17例間質(zhì)瘤中，良性間質(zhì)瘤14例(胃部13例)，食管及胃潛在惡性間質(zhì)瘤各1例，直腸惡性間質(zhì)瘤1例。

全組患者術(shù)后住院時間2～8 d，平均(4.15±1.71)d。術(shù)后隨訪期 9～46月，平均(27.73±12.16)月。1例直腸惡性間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后轉(zhuǎn)外科進(jìn)一步手術(shù)。2例潛在惡性間質(zhì)瘤患者未口服化療藥物。3個月及6個月胃鏡及超聲胃鏡檢查未提示腫瘤殘留及復(fù)發(fā)。

圖1 ESD切除胃體胃腸道間質(zhì)瘤過程

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤起源于胃腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞或其共同干細(xì)胞，年發(fā)病率約1/100 000，無癥狀間質(zhì)瘤可能更為普遍［3］。本組病例中，平時沒有癥狀，因為體檢發(fā)現(xiàn)的間質(zhì)瘤占到了19.23%(5/26)，提示無癥狀間質(zhì)瘤可能發(fā)病率更高。間質(zhì)瘤最常發(fā)生于胃(55%～60%)，其次小腸(30%)，十二指腸(5%)，結(jié)直腸(5%)，食管、闌尾、膽囊及胃腸外器官較罕見。本組病例中，發(fā)生于胃部的間質(zhì)瘤占到了69.23%(18/26)，符合GIST好發(fā)于胃的特點(diǎn)。但是通常認(rèn)為，不論大小及發(fā)生部位，GIST都具有潛在惡性，因此對于直徑大于2 cm的局限性的間質(zhì)瘤，手術(shù)是首選治療方案［4］。對于直徑小于2 cm的黏膜下隆起性病變，手術(shù)非首選，需要進(jìn)一步確定是否是間質(zhì)瘤［5］。間質(zhì)瘤一旦確診，即使病灶很小，也需要完整切除病變，減少腫瘤生長及轉(zhuǎn)移的可能性，術(shù)后應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行病理分析評估危險分層。ESD作為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案已經(jīng)被廣泛接受［6］，隨著內(nèi)鏡器械及內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，近年來其在治療胃腸道黏膜下隆起性病變中逐漸得到廣泛的應(yīng)用，手術(shù)切除成功率可達(dá)90%［7］。ESD治療GIST的主要適應(yīng)證:瘤體直徑小于5 cm;輔助檢查提示邊界清楚、質(zhì)地均勻;無消化道外侵犯和腹腔轉(zhuǎn)移征象。

本組病例中，腫瘤成功切除率為96.30%(26/27)，腫瘤一次性完整切除率為84.62%(22/26)，腫瘤未能一次性完整切除的原因主要發(fā)生在腫瘤較大(直徑大于3 cm)、位置較深(向下潛伏生長)及腫瘤多發(fā)(2個或2個以上)病例。手術(shù)時間平均(59.62 ±28.18)min，主要與腫瘤部位和腫瘤大小有關(guān)。一般位于胃底，特別是靠近賁門的腫瘤手術(shù)難度較大，手術(shù)時間會延長。其他手術(shù)難度較大的部位有胃體小彎側(cè)后壁、胃竇后壁及胃角。內(nèi)鏡前端置透明膜，操作過程中使用負(fù)壓吸引進(jìn)行鈍性分離可使操作更便利，縮短手術(shù)時間。手術(shù)過程中有少量出血，為減少出血及防止術(shù)后出血，應(yīng)采取預(yù)防性的止血措施，對于創(chuàng)面顯露的小血管，即使無出血，也要及時使用APC或電凝止血。手術(shù)結(jié)束時充分觀察創(chuàng)面，對薄弱創(chuàng)面使用鈦夾加固。相對于ESD治療早期胃癌4%的穿孔率，有文章報道ESD治療間質(zhì)瘤的穿孔率為28%［8］，高穿孔率限制了ESD治療GIST的應(yīng)用。充分的黏膜下注射使黏膜下病變充分抬舉及在切除過程中及時或多次進(jìn)行黏膜下注射，可能有助于防止切除過深，從而減少穿孔的發(fā)生。即使發(fā)生穿孔，由于術(shù)前患者多禁食及經(jīng)過腸道準(zhǔn)備，穿孔引起的腹膜炎體征比較輕，鈦夾封閉穿孔后，氣腹可很快吸收。對于腹腔內(nèi)游離氣體過多，腹壓較高，影響呼吸者，可于上腹部用20G穿刺針排氣減壓。本組病例穿孔發(fā)生率7.69%，均內(nèi)科保守治療成功，未轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

常規(guī)內(nèi)鏡活檢診斷GIST較為困難。超聲內(nèi)鏡提示來源于固有肌層的低回聲腫瘤有助于間質(zhì)瘤的診斷，診斷正確率可高達(dá)91.7%［9］。對比本組ESD手術(shù)前后標(biāo)本，超聲內(nèi)鏡診斷正確率為65.38%(17/26)，對ESD完整切除標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，有助于進(jìn)一步確定GIST的診斷，并可以進(jìn)行腫瘤惡性生物學(xué)行為判斷。GIST術(shù)后，仍有潛在的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，因此對ESD術(shù)后患者，必須進(jìn)行隨訪及復(fù)查。特別是對腫瘤未能一次性完整剝離、創(chuàng)面有腫瘤殘留及病理檢查提示惡性或潛在惡性的GIST。隨訪復(fù)查可采用胃腸鏡及超聲胃鏡檢查。本組病例中，術(shù)后隨訪期9～46個月(平均27.73月)，未提示腫瘤殘留及復(fù)發(fā)，其中包括3例未能一次性切除病例及3例惡性及潛在惡性GIST患者。

總之，ESD治療GIST近期療效安全、可靠，病變可以被完整切除并提供詳細(xì)的病理學(xué)診斷資料，無嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。但由于病例數(shù)較少，隨訪期較短，其治療GIST的遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步隨訪觀察。

［1］ 梁建芳，鄭繪霞，肖虹，等.胃腸間質(zhì)瘤病理診斷新進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2010，18(1):58-64.

［2］ Park YM，Cho E，Kang HY，et al.The effectiveness and safety of endoscopic submucosal dissection compared with endoscopic mucosal resection for early gastric cancer:a systematic review and metaanalysis［J］.Surg Endosc，2011，25(8):2666-2677.

［3］ Agaimy A，Dirnhofer S，Wünsch PH，et al.Multiple sporadic gastrointestinal stromal tumors(GISTs)of the proximal stomach are caused by different somatic KIT mutations suggesting a field effect［J］.Am J Surg Pathol，2008，32(10):1553-1559.

［4］ Kong SH，Yang HK.Surgical treatment of gastric gastrointestinal stromal tumor［J］.J Gastric Cancer，2013，13(1):3-18.

［5］ Valad a?o M，Linhares E，The role of the surgeon in the management of GIST［J］.Rev Col Bras Cir，2009，36(3):261-265.

［6］ Choi MH，Hong SJ，Han JP，et al.Therapeutic outcomes of endoscopic submucosal dissection in undifferentiatedtype early gastric cancer［J］.Korean J Gastroenterol，2013，61(4):196-202.

［7］ Catalano F，Rodella L，Lombardo F，et al.Endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastric submucosal tumors:results from a retrospective cohort study［J］.Gastric Cancer，2013，16(4):563-570.

［8］ Bai J，Wang Y，Guo H，Zhang P，et al.Endoscopic resection of small gastrointestinal stromal tumors［J］.Dig Dis Sci，2010，55(7):1950-1954.

［9］ Ito H，Inoue H，Ryozawa S，et al.Fine-needle aspiration biopsy and endoscopic ultrasound for pretreatment pathological diagnosis of gastric gastrointestinal stromal tumors［J］.Gastroenterol Res Pract，2012，2012(9):1-6.