快速動眼睡眠行為障礙合并輕度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征1例報告

盛祺，蔡思潔，華亞芳，張炎，陸益民，虞樂群

(昆山市第一人民醫院睡眠呼吸監測室，江蘇蘇州215300)

快速動眼睡眠(REM)行為障礙(REM sleep behavior disorder，RBD)最早由美國醫生 Schenck等［1］于1986年提出，并將其作為一種新的睡眠異常行為疾病首次進行報道。其臨床特點主要表現為REM期肌肉弛緩消失，同時出現與生動夢境相關的面部和肢體不自主活動，從床上坐起、說夢話等，甚至出現暴力行為，如拳打腳踢、翻滾、呼喊、咒罵、墜床，嚴重者可對自身和同床者造成傷害。RBD可發生于任何年齡段，但多見于60～70歲以上的人群。Olson等［2］統計93例RBD患者，發現患者年齡均在50歲以上，平均61歲，80% ～90%為男性。目前關于RBD的具體發病機制尚不清楚，可能與腦干結構(黑質紋狀體通路、藍斑或亞藍斑復合體、腦橋腳的核團、迷走神經背側核、中縫核、巨細胞網狀核團)的功能異常有關。RBD既可獨立發病，也可出現在一些神經變性疾病中，如帕金森病、路易體癡呆、多系統萎縮的發病前或發病后等。研究表明［3-4］，RBD可能是神經變性疾病的前驅癥狀。

近來RBD已逐漸引起學者的關注，但RBD合并睡眠呼吸暫停少見報道，本文現將1例RBD合并輕度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)報告如下。

1 臨床資料

1.1 現病史

男，64歲，2012年8月因睡眠中肢體劇烈活動，翻滾墜床致頭面部挫傷來我院急診就診，后轉至神經內科門診。追溯病史，患者系高三數學教師，退休后返聘教學，平時工作壓力較大，自我要求較高，每次暑假放松下來后容易疲勞和夜間睡眠不安。近2年同床老伴發現患者夜間睡眠中肢體活動明顯，如拳打腳踢、翻滾等。近2年共發生打人等暴力行為3～4次，如2012年6月高考結束后曾發生過1次患者夜間睡眠中踢傷配偶手指的事件。患者醒后回憶有暴力性夢境:“我正在試圖逃脫敵人的追殺，但敵人抓住我的雙腿，為了掙脫我正在用力地踢腿。”此夢境被睡眠中的患者“表演出來”。患者及家屬主訴大多數肢體暴力后覺醒都發生在凌晨01∶30左右，每次持續數分鐘至數十分鐘。

1.2 既往史

患者既往有高血壓10年，服用抗高血壓藥物，控制良好。打鼾30年，同床老伴發現其夜間有呼吸暫停，白天嗜睡現象，ESS(Epworth嗜睡量表)評分為14分，伴有輕度焦慮。

患者一般23∶00入睡，早晨6點多起床，夜間睡眠中覺醒次數多，起夜小便4～5次。中午有午睡情況，但一般以淺睡眠為主，不做夢，也未曾發生過肢體異常活動情況。

1.3 體格檢查

臥立位血壓均為120/80 mmHg;心、肺、腹部未見異常;神經系統檢查(包括自主神經功能、神經內分泌試驗)未見異常;頭顱CT和肺CT未見異常。

1.4 多導睡眠圖(PSG)所見

使用飛利浦偉康Alice5睡眠監測儀對患者行多導睡眠監測，按照《美國睡眠醫學會·睡眠及其相關事件判讀手冊》(AASM 2007)［5］判讀標準，結果顯示，患者睡眠過程中REM期肌肉弛緩消失，存在多發短暫下頦和肢體肌電活動。同步視頻音頻記錄可觀察到患者夢語和踢腿等異常行為(圖1)。夜間睡眠中亦可見呼吸事件，以阻塞性呼吸暫停為主，睡眠呼吸暫停低通氣指數為13.3，夜間最低血氧飽和度為92%。

1.5 臨床診斷

快速動眼睡眠行為障礙合并輕度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。

圖1 RBD的典型多導睡眠圖

2 討論

2.1 RBD 診斷標準

異態睡眠是指在睡眠期間發生的令人不愉快或讓人討厭的行為或經歷。根據睡眠障礙國際分類的診斷標準(ICDD-2)，RBD的臨床診斷應滿足以下條件:多導睡眠記錄顯示REM期肌肉弛緩消失;既往存在與睡眠相關的、具有傷害性或潛在傷害性的行為，如夢境扮演行為，和(或)多導睡眠圖顯示存在REM期的異常行為;腦電圖示REM期無癲癇樣放電;不能被其他睡眠障礙、精神障礙、神經系統器質性疾病、藥物濫用所解釋。

2.2 鑒別診斷

鑒別RBD和OSAS導致的假性RBD的要點如下:首先，RBD合并睡眠呼吸暫停時，其睡眠呼吸紊亂程度一般較輕;其次，睡眠呼吸暫停導致的假性RBD肌電活動通常出現在每次呼吸事件覺醒反應后，同時伴有顯著的心動過速。而RBD肌電活動不伴有心動過速現象，同時結合同步視頻音頻記錄可觀察到患者夢語、肢體活動等各種復雜的異常行為。此外，可使用持續正壓通氣壓力滴定檢測來確定OSAS患者是否合并RBD，通過持續正壓通氣治療后，如果患者REM期下頦和肢體肌電活動減弱或消失，則說明該患者屬于假性RBD;反之，則屬于真性RBD。

2.3 治療

單純BRD患者使用氯硝西泮對行為異常和噩夢有良好的效果，且長期服用劑量穩定、無成癮等不良反應，但多導睡眠圖的異常改變不受影響［6］。RBD患者合并OSAS的情況下，如使用氯硝西泮等鎮靜劑類藥物則可能誘發或加重夜間睡眠呼吸紊亂，所以選擇藥物治療時須權衡利弊。持續正壓通氣治療中使用鎮靜劑類的藥物則是相對安全的。

［1］ Schenck CH，Bundlie SR，Ettinger MG，et al.Chronic behavioral disorders of human REM sleep:a new category of parasomnia［J］.Sleep，1986，9(2):293-308.

［2］ Olson EJ，Boeve BF，Silber MH.Rapid eye movement sleep behaviour disorder:demographic，clinical and laborat ory findings in 93 cases［J］.Brain，2000，123(Pt 2):331-339.

［3］ Iranzo A，Molinuevo JL，Santamaria J，et al.Rapid eye movement sleep behavior disorder as an early marker for a neurodegenerative disorder:a descriptive study［J］.Lancet Neurol，2006，5(7):572-577.

［4］ 郝紅琳，劉秀琴，黃顏，等.快速眼動期睡眠行為障礙與神經變性疾病的研究進展［J］.中華神經科雜志，2009，42(11):780-782.

［5］ Iber C，Ancoli-Israel S，Chesson Jr.AL，et al.美國睡眠醫學會·睡眠及其相關事件判讀手冊:規則、術語和技術規范［M］.高和，江曉麗，譯.北京:人民軍醫出版社，2010:39-42.

［6］ 宿長軍，游國雄，劉煜，等.快速動眼睡眠行為障礙癥10例報告［J］.中華神經科雜志，2003，36(3):214-216.