單核細胞人白細胞抗原DR監測在重癥肺炎患者預后評估中的價值

周曙俊，周軍，王大明

(蘇州大學附屬第三醫院1.重癥醫學科，2.呼吸內科，江蘇常州213003)

重癥肺炎除引起呼吸功能障礙外，易出現多臟器功能障礙綜合征，治療較為困難［1］。重癥肺炎患者常常合并免疫功能障礙［2］，而在宿主抗感染的過程中免疫功能起著十分重要的作用，合并免疫功能障礙可能意味著預后不佳。CD14+單核細胞所表達的人白細胞抗原DR(monocyte human leukocyte antigen-DR，HLA-DR)能把單核巨噬細胞吞噬處理的外源性抗原遞呈給輔助性T細胞(helper T cell，Th)，從而激活包括 B淋巴細胞、T淋巴細胞、吞噬細胞在內的所有免疫細胞，充分的mHLA-DR表達對于非特異性和特異性免疫均非常重要，因此mHLA-DR表達水平的高低可作為反映免疫功能的重要指標［3］。本研究旨在通過監測能夠反映免疫功能的mHLA-DR表達來評估重癥肺炎患者的預后。

1 對象與方法

1.1 對象

挑選2010年1月至2011年12月收住我院重癥醫學科與呼吸內科的重癥肺炎患者38例，入選病例參照2007年美國IDSA/ATS對重癥社區獲得性肺炎的診斷標準［4］，其中男26 例，女12 例，年齡(63.4 ±16.7)歲。根據明確診斷后28 d內的預后，將患者分為生存組22例，年齡(62.8±16.6)歲;死亡組 16例，年齡(63.8±17.3)歲。排除標準:① 存在其他部位感染;②嚴重免疫抑制(如免疫系統疾病、腫瘤晚期、器官移植、長期使用免疫抑制劑等);③ 年齡＜18歲。研究方案經患者或被授權家屬簽署知情同意書并報醫院倫理委員會批準備案。

另選取健康成人志愿者38例納入對照組，由本人簽署知情同意書并報醫院倫理委員會批準備案，其中男 26例，女 12 例，年齡(64.2 ±15.7)歲。生存組和死亡組患者根據美國IDSA/ATS對重癥肺炎診療的推薦意見常規進行病因檢查、抗生素、氧療或機械通氣、器官功能支持、營養支持、對癥等標準化診治［4-5］。生存組、死亡組與對照組比較，在年齡、性別、基礎疾病構成上無明顯差異(P＞0.05)，一般情況具有可比性(表1)。

1.2 方法

所有患者于確診后第1、3、5、7天共4次采集外周靜脈血2 mL，對照組采集2 mL外周靜脈血1次，放置于乙二胺四乙酸抗凝試管均勻混合，4 h內送血液實驗室，使用美國BD公司FACS Calibur流式細胞儀檢測mHLA-DR表達。記錄確診后24 h內APACHEⅡ評分。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 APACHEⅡ評分

生存組APACHEⅡ評分為(16.2 ±6.4)，死亡組為(17.8±6.7)，生存組略低于死亡組，但兩者差異無統計學意義(t=0.746，P ＞0.05)。

2.2 mHLA-DR表達的動態變化

對照組在研究期間完成一次mHLA-DR表達檢測，其值為(69.6±8.7)%，作為正常參考值。入選患者均在規定時間完成4次采血檢測。生存組和死亡組患者第1天mHLA-DR表達率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。相同時間點第1、3、5、7天死亡組 mHLA-DR表達均低于生存組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。生存組mHLA-DR表達呈上升趨勢，到第7天mHLA-DR表達已接近對照組水平，兩者差異已無統計學意義(P＞0.05);而死亡組mHLA-DR表達持續偏低，在各個時間點始終低于對照組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 生存組、死亡組與對照組單核細胞人白細胞抗原DR表達的比較 %Tab 2 Comparison of the mHLA-DR expression in three groups

2.3 mHLA-DR表達與預后的相關性

38例患者中第1天mHLA-DR表達＜30%的患者19例，死亡15例，死亡率78.9%;第1天mHLADR表達 ＞30%的患者19例，死亡1例，死亡率5.3%。應用 Pearson相關分析發現確診后第1天mHLA-DR表達與預后有相關性(P＜0.05)。以第1天mHLA-DR表達＜30%預測重癥肺炎患者死亡的敏感度為93.8%，特異度為81.8%。

3 討論

細胞免疫是參與宿主抗感染的重要免疫反應方式，而單核細胞是細胞免疫系統的一個重要組成部分，在免疫應答的多個步驟中發揮作用。CD14+單核細胞表面所表達的HLA-DR參與提呈、加工、處理外源性抗原，其表達程度能夠反映單核細胞免疫功能的高低。mHLA-DR表達降低提示單核細胞發生鈍化，功能下降，當mHLA-DR表達＜30%時，認為單核細胞免疫麻痹［6］，表明免疫功能低下。重癥肺炎發生后，患者單核巨噬細胞的功能發生異常改變，其吞噬以及清除外源性抗原的能力明顯降低，其中由單核巨噬細胞產生的抗炎因子與促炎因子分泌顯著增加，表達HLA-DR及其刺激分子的能力下降，對機體細胞免疫功能造成明顯抑制。可以通過監測mHLA-DR的表達來判斷重癥肺炎患者的免疫功能，從而預測重癥肺炎患者的預后。

本研究中，確診后第1天，生存組與死亡組mHLA-DR表達均比健康對照組降低(P＜0.05)，表明疾病初期患者均合并免疫功能不全。第1天生存組mHLA-DR表達率為(36.4±7.9)%，而死亡組為(23.9 ±7.3)%，兩者差異有統計學意義(P ＜0.05)，提示死亡組免疫功能更差。相關分析發現第1天mHLA-DR表達與重癥肺炎預后有相關性(P＜0.05)。若以單核細胞免疫麻痹標準即mHLA-DR表達＜30% 為閾值［6］，確診第1天 mHLA-DR 表 達＜30%的患者28 d內的病死率高達78.9%，而mHLA-DR表達≥30%的患者28 d內病死率只有5.3%，差異有統計學意義(P＜0.05)。若以確診第1天mHLA-DR表達＜30%預測重癥肺炎患者病死，敏感度為93.8%，特異度達81.8%，可篩選出嚴重免疫抑制狀態患者，且顯示出對預后較好的預測性。病程第1、3、5、7天生存組 mHLA-DR表達逐漸上升，而死亡組mHLA-DR表達處于持續低水平狀態，表明生存組免疫功能逐漸增強，死亡組始終處于免疫功能不全的狀態。通過對38例患者的觀察，發現1周內如果mHLA-DR表達升高則患者28天的短期病死率會降低，如果mHLA-DR表達持續降低則患者病死的風險將增大，說明動態觀察患者mHLA-DR表達的變化對判斷重癥肺炎患者的預后也有一定幫助。監測mHLA-DR的表達可以讓臨床醫生較為準確地判斷患者的免疫功能，對預測重癥肺炎患者預后有良好的價值，另外在臨床治療的整個過程中可作為監測患者免疫功能是否恢復的一種手段［7］。

APACHEⅡ評分是評價危重患者病情嚴重程度的常用指標，本研究中生存組APACHEⅡ評分略低于死亡組，但兩組差異無統計學意義(P＞0.05)，可以認為兩組病情嚴重程度沒有明顯差異，然而實際上預后是不同的，考慮在合理治療的前提下，可能與患者對疾病所表現出的不同的免疫功能有關。另外APACHEⅡ評分常被應用于評價危重疾病的預后，但本研究中APACHEⅡ評分并未顯示其對重癥肺炎患者預后的預測作用，與APACHEⅡ評分相比，監測mHLA-DR表達可以更好地提示重癥肺炎的預后。

綜上所述，重癥肺炎患者早期可能存在免疫功能不全，確診第1天mHLA-DR的表達與預后相關，mHLA-DR表達＜30%可作為預測預后不佳的指標，而對mHLA-DR進行動態觀察對判斷重癥肺炎患者預后也是有價值的。本研究中所有的患者均根據具體的病情接受指南推薦的常規診治，未接受免疫調理治療，但目前已有研究表明，重癥肺炎患者及時予以免疫調理治療，可能對逆轉病情有一定的價值［8］。早期動態監測mHLA-DR表達水平有助于判斷患者在進行免疫調理治療后免疫狀態的變化，可能對重癥肺炎的免疫調理治療有一定指導意義，但需要進一步的研究證實。

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