膝關節周圍骨巨細胞瘤的治療方式及療效分析

曹仲清 曾 光 丁 諍

骨巨細胞瘤多侵犯四肢長骨末端，最多見于膝關節周圍，占原發骨腫瘤的10%～20%，骨巨是具有侵襲性的潛在惡性病變［1］。當骨巨細胞瘤發生于膝關節周圍時，我們治療的目的是盡量徹底去除病灶，縮減復發機會和盡可能地保留關節功能。本研究探討針對不同臨床特點的膝關節周圍骨巨細胞瘤的不同手術方式，并歸納總結其治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2005年6月-2011年6月收治的48例骨巨細胞瘤患者，男性28例，女性20例，年齡16～62歲，平均32歲。其中23例為脛骨近端，25例為股骨遠端。所選患者術前均行正側位X線、CT及MRI檢查，結果均為骨巨細胞瘤，依照骨巨細胞瘤X線Campanacci分級系統分級［2］:Ⅰ級6例，Ⅱ級26例，Ⅲ級6例。

1.2 手術方法

在徹底清除瘤組織及防止腫瘤復發的基礎上，盡量使膝關節功能正常［3］。根據Campanacci分級選取不同的手術方式，32例患者行刮除植骨術，16例患者行瘤段切除+人工膝關節置換術。

1.2.1 刮除植骨術 先將腫瘤表面部分骨板去除，接著刮除腫瘤組織，部分瘤壁用高速磨鉆去除，然后用脈沖沖洗瘤腔，再浸泡于蒸餾水中，最后植入所選用的骨頭。如果患者的病灶很大即超過半側髁骨、但其關節軟骨下有完整骨皮質，可以選擇用別人的大塊骨頭或自身的髂骨塊來支撐缺損面，然后再應用人工骨粒或自體髂骨或骨水泥及混合的異體骨來充填緊密，并對其加以內固定。

1.2.2 瘤段切除+人工膝關節置換術 對大多數CampanacciⅢ級患者(骨破壞超過半側髁，病灶很大，而且關節軟骨下骨質不完整還有軟組織包塊)，我們采取廣泛切除瘤體、修復重建膝關節，以單純關節置換來救治對軸骨缺損較小的患者，以自體瘤骨滅活+人工關節置換術或復合大段異體骨來救治缺損較大的患者。在動手術之前截骨平面要根據病損部位的尺寸來確定，再選擇合適的支撐骨來進行重建，然后再用軟組織加以覆蓋。

1.2.3 隨訪 隨訪時間為1～8年，在術后半年內，1次/2個月;半年后，1次/6個月;術后3年后，1次/年。復查內容包括關節局部X線片、胸片，懷疑復發者行CT或MRI等檢查，詳細檢查患側的膝關節功能，包括前伸、后屈、內收、外展、步態等，對肢體功能和關節功能進行評定。部分患者采用電話詢問及上門等方式隨訪。

1.2.4 評價指標 根據最后一次隨訪時的情況，按照Mankin［4］的評定標準評定，分為優、良、差3個等級。優:無并發癥。功能基本正常，日常生活基本上不受影響;良:無明顯并發癥，但功能稍受限，可以負重，日常生活可自理;差:腫瘤復發須再次行手術或雖然無復發，但需用支具才能活動。患者關節功能的評定采用骨與軟組織腫瘤協會評分標準(MSTS)［5］，具體有6項疼痛、能否活動、支具使用與否、患者的接受程度、患者能否行走及患者的步態。總分30分，每項5分，其中24～30分為優，12～23分為良，＜12分為差。

1.3 統計學處理

應用SPSS 16.0軟件對所有數據進行統計學處理，用均數±標準誤來表示計量資料，兩組的構成比的比較采用卡方檢驗，兩組間均數比較采用t檢驗，以P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 療效

關節功能的評定采用MSTS標準。32例刮除植骨術患者中，末次隨訪MSTS為(24.1±2.6)分，優良率為85.3%;瘤段切除+人工膝關節置換術16例患者中，末次隨訪 MSTS為(22.8±1.9)分，優良率為75.0%。肢體功能的評定采用Mankin標準，32例刮除植骨術患者中，優良率為78.1%;瘤段切除+人工膝關節置換術16例患者中，優良率為75.0%，見表1及圖1。

表1 術后關節及肢體功能的評定/例

圖1 患者術后關節及肢體功能的比較

2.2 復發率

48例患者均獲隨訪，隨訪時間為1～8年，平均4年，共3例復發，總復發率為6.3%。刮除植骨術32例患者中，3例復發，復發率為9.4%;瘤段切除+人工膝關節置換術患者中無復發，見表2。

2.3 并發癥

2種手術方式均未出現神經血管損傷者，瘤段切除+人工膝關節置換術患者，術后3年2例假體松動，術后4年1例假體斷裂，2例分別于術后1.5年和2.5年假體周圍骨折，術后4.5年1例假體周圍感染，見表2。

表2 術后復發率與并發癥情況比較(例，%)

3 討論

骨巨細胞瘤雖說是1種良性腫瘤，但它具有一定的侵襲性，發生在膝部的骨巨細胞瘤約占55%［6］。最常見的發病位置為股骨遠端，而人體行走過程中應力集中的部位正是為此處，這就會使該關節有可能會發生病理性骨折［7］。本研究中，有12例患者伴有病理性骨折，其中8例發生于股骨遠端。骨巨細胞瘤的治療是很復雜的，在術前尤其是實施節段性切除術之前把瘤體與周圍軟組織的關系弄清楚是必須的。

骨巨細胞瘤在治療時將其作惡性腫瘤來對待［8］。目前外科主要通過刮除植骨術和瘤段切除+人工膝關節置換術來治療膝關節周圍的骨巨細胞瘤［9］。本研究中根據患者術前的MRI來明確瘤體的精確位置，然后再結合Campanacci提出的臨床分級，對有軟骨下骨破壞的CampanacciⅢ級骨巨細胞瘤的患者建議采取瘤段切除，將刮除植骨術的指征定為有完整清晰邊界的腫瘤或是腫瘤的邊界相對很完整。還要考慮到有骨折與否，因為發生骨折時，可能是腫瘤周圍的軟組織有受侵，這樣的話刮除植骨術以后就很容易發生腫瘤的復發。本研究中實施刮除植骨術的患者有32例，其中有2例患者的病灶雖然小，但是膝關節面已被侵犯，就因為考慮到患者的病灶較小，給患者實施刮除植骨術，結果2例患者術后均復發。

瘤段切除+人工膝關節置換術中的假體卻引發很多的并發癥，如松動、感染、周圍骨折等［10］。本研究中接受瘤段切除+人工膝關節置換術的16例患者中，雖然沒有患者復發，但是患者的術后并發癥比刮除植骨術患者的多，可能這些并發癥與患者自身有很大關系，也可能與腫瘤周圍組織切除的太多，而使所置換的假體難以維持患者的身體平衡有很大的關系。同時本研究的結果還顯示，刮除植骨術的患者肢體功能優于瘤段切除+人工膝關節置換術的患者。究其原因，也可能是行刮除植骨術的Campanacci分級Ⅰ、Ⅱ級患者較多，患者腫瘤侵犯周圍組織比較輕有關。

Tse等［11］使用二磷酸鹽類藥物來降低骨巨細胞瘤患者術后復發率的研究顯示:術前及術后給患者持續服用二磷酸鹽類藥物，術后隨訪期患者復發率有很大程度下降。此外還有研究表明應用骨水泥來填充骨質的破壞處，同時對破壞達干骺段大于四分之三的患者用踝干板內固定，來預防骨折的發生，這都有利于患者術后早日康復及可以減少并發癥的發生［12］。

本研究中，將刮除植骨術的復發率較高，這與瘤組織去除不徹底可能有關，雖然瘤段切除+人工膝關節置換術術后沒有復發率，但是其術后患者潛在的并發癥卻是不可輕視的。總之，在治療過程中，應根據患者的各種影像診斷的結果來精確判斷腫瘤的邊界，以便可以選擇合適的手術方式，來降低患者的復發率及減少患者術后的并發癥，盡量使患者的肢體功能得到最大限度的恢復。

［1］張 濤，張 余，徐 亮，等.膝關節周圍骨巨細胞瘤的外科治療〔J〕.中國骨腫瘤骨病，2010，9(5):391.

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［7］張 濤，張 余，徐 亮，等.膝關節置換治療膝關節周圍骨巨細胞瘤〔J〕.現代腫瘤醫學，2011，9(11):2320.

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［12］郭樂斌，卓小為，劉建純，等.膝關節周圍骨巨細胞瘤的手術治療〔J〕.中國骨傷，2007，20(11):765.