酒依賴病人行開胸術的規范化鎮痛管理1）

喻 紅，董翠萍，王紅艷，王君慧

酒依賴指反復飲酒引起的特殊心理狀態，表現為對乙醇的渴求和經常需要飲酒的強迫性體驗［1］，可連續或間斷出現，停止飲酒出現戒斷癥狀，恢復飲酒則這類癥狀迅速消失，因長期慢性乙醇對肝臟的損害，對鎮痛藥物代謝迅速［2］，并且它作為一種疾病未得到醫生、護士、病人重視，使該類病人術后鎮痛面臨重大挑戰［3］，鎮痛低效極易導致開胸病人咳嗽無力引起肺部并發癥。我科借助醫院急性疼痛服務（acute pain service，APS）組織對該類病人在行開胸手術期間實施規范化鎮痛管理取得滿意效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年3月—2013年2月在我科行部分肺葉切除術的酒依賴病人72例，均為男性，年齡（62.7±1.2）歲；體重（60.8±9.7）kg；飲酒量（200±50）mL/d；飲酒年限（18.5±7.5）年；文化程度：文盲3例，小學29例，初中27例，高中11例，大學2例；近3年均無戒酒史及其他藥物依賴史；均痊愈出院。

表1 疼痛管理成員職責

1.2 科室APS情況 醫院APS組織成員1人負責科室術后疼痛管理，由麻醉科鎮痛中心副主任醫師擔任，另有麻醉師8人和病區所有醫護人員參與APS工作，其中急性疼痛護士（acute pain nurse，APN）3人。APN均經過鎮痛中心40學時的培訓，成績合格。根據病區管理需求調整病區成員結構后各成員職責見表1。

1.3 運行模式 針對病人疾病特征及接受能力制定個體化疼痛宣教資料及評估工具（由病區護士執行）、手術鎮痛（麻醉醫師執行）、術后病區鎮痛（麻醉師、病區醫生、護士執行）。其中APN對病區護士的指導、與病區醫生及鎮痛中心聯絡交流等構成完整組織，在整個圍術期，其疼痛處理做到無縫對接。

2 鎮痛管理

2.1 醫護人員培訓 包括鎮痛知識培訓和酒依賴疾病知識的培訓。邀請麻醉科鎮痛中心教授對科室醫護人員實施疼痛知識培訓，內容包括疼痛的含義；疼痛評估和分級；評估工具的使用；鎮痛藥的作用、副反應及科學使用；鎮痛泵的使用；疼痛導致的并發癥；疼痛研究現狀及發展前沿；超前鎮痛理念；急性疼痛服務組織等，每周授課3次 ，每次1h，共4周，計12學時。邀請本科副主任醫師講解酒依賴病人的疾病特色，并結合開胸手術講解該類病人的鎮痛護理重點，內容包括酒依賴病人心理；乙醇對機體損害原理及臨床表現；鎮痛藥物的代謝；乙醇戒斷綜合征及處理；乙醇戒斷綜合征與開胸術后心肺并發癥的鑒別等，每周授課2次 ，每次1h，共4周，計8學時。授課方式有多媒體課件、討論、床邊評估病人等。對于科室新進人員由APN與鎮痛中心及本科醫師聯系培訓事宜，并在工作中實施跟蹤指導，直至新進人員能獨立處理臨床常見鎮痛問題及酒依賴病人病情觀察。臨床有關疼痛處理資料由APN集中整理，作為臨床研究統計數據來源，必要時作為培訓教學資料。

2.2 術前病區護士宣教 諸多因素決定酒依賴病人的健康教育是臨床工作的一大難點。長期飲酒導致多種認知功能損害，特別是智力、記憶力和執行功能的損害明顯。乙醇使經肝臟代謝藥物的分解加速，導致藥效難以發揮，對于同級別的疼痛控制，該類病人需更多的鎮痛藥，且鎮痛效果差。接診護士在病人入院收集資料過程中若發現病人有10年以上飲酒史，在常規入院介紹后發放及講解酒依賴的相關知識宣教，并通知病人戒酒。確定手術時間后，在常規術前宣教中除了疼痛知識宣教，還增加戒酒對術后的意義特別是對鎮痛的意義。圍術期病人禁飲食，在此期間病人極易出現乙醇戒斷綜合征，表現為戒斷癥狀和惡心、顫抖、失眠、易激怒、體溫升高等；部分病人甚至可能出現震顫性瞻望、癲癇發作、幻覺和致命性高血壓。故在戒斷期間需要更多的鎮靜、鎮痛藥物減輕其癥狀。老年病人心肺方面的并發癥可能妨礙醫護人員對乙醇戒斷綜合征的癥狀、體征方面的識別。未經治療的乙醇戒斷癥狀在72h達到高峰［4］，戒斷癥狀影響對術后早期重要指標如缺氧、劇痛、高血壓等的鑒別。為避免其影響，手術前戒酒時間要求＞7d［5］。對接受能力低、溝通效果差的病人實施反復宣教，必要時對其家屬實施同步宣教，即每次宣教時，家屬必須和病人同時接受宣教，可更新家屬知識，加強家屬對病人的監督，使病人按要求戒酒，并且在病人出現戒斷癥狀時家屬能理解和配合醫務人員處理［6］。

2.3 手術及鎮痛中心鎮痛 酒依賴病人疾病特色決定麻醉師在圍術期的鎮痛作用，麻醉師在術前訪視病人時需與主刀醫師、病區護士及APN共同討論制定病人鎮痛方案。在術前痛閾的測定、實際戒酒時間的統計，術中用藥及術后病人使用自控鎮痛泵（patient－controlled analgesia，PCA）的用藥種類、劑量、基礎劑量、追加劑量、按壓鎖時、使用總時間，術后出現乙醇戒斷綜合征的時間、持續時間、應對處理等均有詳細計劃。實施麻醉師定時到病區反饋當天手術病人鎮痛情況，鎮痛中心設立24h值班熱線，實施麻醉師24h指導負責制，遇到問題時可由APN隨時聯系鎮痛熱線，包括鎮痛低效時的處理、PCA參數的再設置及其故障排除。

2.4 術后病區鎮痛管理

2.4.1 超前鎮痛護理 對于該類病人始終貫穿超前鎮痛護理理念［7］。超前鎮痛是在傷害性事件發生之前進行鎮痛，阻止C－fos表達中樞敏化，抑制術后創傷性疼痛和痛敏的發生，從而減少術后鎮痛藥用量。鎮痛的關鍵是時機的選擇。常規鎮痛缺乏靈活性，往往是在病人劇痛發生即中樞敏化形成后予疼痛評估，導致鎮痛護理工作被動，藥物劑量和種類升級，鎮痛效果差，對于鎮痛藥物代謝加速的酒依賴病人尤其需貫穿超前鎮痛護理理念。醫護人員在病人術后進行各種可誘發病人中樞敏化的操作前均須進行預見性疼痛評估，如拔除氣管插管、纖維支氣管鏡檢查［8］、早期有效咳痰、首次下床、外出檢查等，根據評估情況實施鎮痛處理后進行操作，避免劇痛的發生和緩解疼痛。超前鎮痛防止中樞超敏使得病人無痛合作，降低應激反應程度，減少輔助用藥，避免劇痛對其生理指標的干擾，有利于病人手術后生理和心理的恢復。

2.4.2 疼痛評估及處理 疼痛評估表采用適用于胸腹手術的Prince－Henry評分法（共5個級別，0分為咳嗽時無疼痛；1分為咳嗽時才有疼痛；2分為深呼吸時才有疼痛，安靜時無疼痛；3分為靜息狀態下即有疼痛，但可忍受；4分為靜息狀態下即有劇烈疼痛，難以忍受），并統一用不同于其他生命體征的符號聯合三測單描記疼痛強度。在病人術后72h內，4h進行疼痛評估1次，與開胸術后常規放置胸腔引流管72h相吻合，拔管后每天評估1次，持續3d，建立完整的疼痛評估、描記、處理和反饋。但對于酒依賴病人在開胸術后在有誘發中樞敏化可能的活動及操作前增加評估，病人主訴疼痛時隨時評估，及時描記和遵醫囑處理，處理30min后的反饋評估結果用同一圖案標注在同一縱列內并用虛線連接。責任護士多巡視并主動按壓PCA，盡量將疼痛控制在3分以內，鼓勵和協助病人進行有效咳痰。本組病人僅2例次疼痛達到4分，經積極處理30min后疼痛評分均降至3分。

2.4.3 合理制定功能鍛煉計劃 根據病情及鎮痛效果合理制定該類病人的功能鍛煉目標及方法。開胸術后基本的功能鍛煉即系統呼吸訓練，而此訓練與Prince－Henry法疼痛評分息息相關，在訓練目標及方法不適宜情況下，很容易導致病人體驗劇痛，影響康復進程，故其訓練目標的制定與訓練方法的實施均需與病人多溝通、多嘗試，既避免引起劇痛，又要抓住術后肺復張的黃金時機。

3 結果

本組病人定時疼痛評估和超前鎮痛靈活地結合，在鎮痛良好的情況下，鼓勵并協助病人實施系統呼吸功能訓練及患側上肢的功能鍛煉，無1例發生肺不張、上肢血栓、切口粘連；6例（8.33%）并發肺部感染，經積極治療痊愈出院。肺部感染發生率并不高于同期非酒依賴病人同類手術肺部感染發生率。

4 小結

開胸術后的劇痛目前已經得到較多的關注，但合并酒依賴的開胸術病人的鎮痛處理尚未引起足夠的重視。現在APS被許多醫院采用，但在運行過程中其服務和管理遠遠沒有象其技術一樣得到相同的重視，當面對酒依賴病人的鎮痛處理時，麻醉科作為技術指導往往對病區鎮痛管理的滯后性感到無能為力，故病區規范化鎮痛管理應與其緊密銜接，做好醫護患三方培訓宣教，切實貫徹超前鎮痛理念，加強與麻醉鎮痛中心交流，形成重視鎮痛技術、強調整體服務的規范化鎮痛管理特色，更好地服務于臨床。

［1］魏建新.36例酒依賴病人住院治療的護理［J］.全科護理，2011，9（4A）：893.

［2］李艷祥，王學義.酒依賴對認知功能的影響［J］.中國藥物依賴性雜志，2009，18（5）：380－382.

［3］肖特.術后疼痛管理：循證實踐指導［M］.鄧小明，熊源長，譯.北京：北京大學醫學出版社，2009：150－257.

［4］Kosten TR，O’Connor PG.Management of drug and alcohol withdrawal［J］.N Engl J Med，2003，348：1786－1795.

［5］王君慧，方漢萍，董翠萍，等.酒依賴病人戒酒時間對開胸術后疼痛控制影響的研究［J］.護理研究，2012，26（1B）：124－125.

［6］王君慧，汪暉，董翠萍.家屬同步宣教對酒依賴患者開胸術后疼痛控制及并發癥的影響［J］.解放軍護理雜志，2011，28（9B）：68－70.

［7］王君慧，周丹，嚴偉，等.超前鎮痛用于開胸術后呼吸機脫機［J］.護理研究，2012，26（5B）：1294－1295.

［8］王君慧，汪暉，董翠萍.超前鎮痛在氣管腫瘤術后床邊纖維支氣管鏡檢查中的應用［J］.護理研究，2011，25（2A）：320－322.