心理干預對冠心病PCI術后病人生命質量的影響1）

研究顯示，心血管病已經成為危害人類健康的首要非傳染性疾病，其中以冠心病最為多發，是世界上最大的疾病負擔源[1]。目前經皮冠狀動脈介入術（PCI）是治療冠心病的主要方法之一[2]。冠心病作為一種心身疾病，其發生發展受到心理行為因素與軀體因素的共同影響。已有研究表明，心理干預能夠改善冠心病行PCI術病人的抑郁、焦慮癥狀和臨床療效[3]。為探討心理干預對冠心病病人手術成功率、并發癥和生命質量的影響，進行了如下研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年1月—2010年4月選取在某醫院心內科擬行經皮冠狀動脈介入術的冠心病住院病人120例。納入標準：①符合1997年10月世界衛生組織／國際心臟病學會制定的冠心病診斷標準[1]；②病人均知情并同意參加本研究。排除標準：①智力障礙，無認知能力；②語言溝通交流障礙，依從性差。③伴有嚴重肝、腎功能障礙。符合納入標準病人120例，其中心絞痛80例，心肌梗死24例，心力衰竭16例。將120例病人隨機分成對照組和干預組各60例。對照組60例，男36例，女24例；年齡45歲～78歲，平均55.3歲；病程1d至30年；文化程度：大學8例，中學30例，小學及以下22例；職業：干部20例，職工30例，農民10例。干預組60例，男38例，女22例；年齡47歲～79歲，平均58.1歲；病程7d至28年；文化程度：大學8例，中學34例，小學及以下18例；職業：干部12例，職工36例，農民12例。兩組年齡、性別、病程、文化程度、職業和介入方式比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組給予常規治療護理。干預組在常規治療護理基礎上給予心理干預，由經驗豐富的護士實施，每次進行心理干預20min～30min，每周4次或5次，共3周。

1.2.1.1 掌握病人基本情況 以熱情、誠懇的態度關心、體貼病人，從言行上、感情上親近病人，取得病人的信任。收集病人資料，了解疾病的經過，了解病人的家庭情況、生活習慣、心理狀況及對疾病的認識和相關知識的掌握情況，找出問題，對問題進行評估，尋找問題形成的原因。

1.2.1.2 冠心病知識健康宣教 利用圖片、錄像、講課、黑板報、小冊子等進行集體和個別健康知識宣教。

1.2.1.3 個別心理指導 談病人感興趣的話題，對其病情進行選擇性的解釋，使之對疾病的病因、進展及預后有所了解，正確認知，解除疑慮。向病人講解情緒與本病產生的關系，特別指出焦慮、抑郁等負性情緒對病情的不良影響，采取疏導、支持和幫助等措施，減輕乃至消除其負性情緒。對病人由于疾病導致的焦慮、恐懼和抑郁表示理解、關注和同情，并予以安慰，引導其傾訴內心的苦悶，將負性情緒發泄出來。

1.2.1.4 成功經驗交流 邀請有經驗、恢復較好的病人現身說教，充分發揮病人的角色榜樣作用，提高病人自我效能及心理應激能力，控制情緒、穩定病情，使病人早日康復。

1.2.1.5 緩解情緒法 ①支持療法：如心理支持療法、信息支持療法、家庭社會支持療法；②行為療法：如認知行為療法、放松療法、暗示療法；③森田療法；④音樂療法。放松訓練時，囑病人安靜舒適地坐或躺在病床上，在護士的指導下進行呼吸及放松訓練，囑其有順序地先自上而下收縮，放松各組肌肉，然后使全身肌肉松弛，穩定其情緒，消除雜念，保持心境寧靜。

1.2.1.6 圍術期心理干預 根據病人的生理、心理、社會等方面的特點，有針對性地進行全程心理護理，減輕病人焦慮、抑郁癥狀，最大限度地配合醫務人員，保證介入的順利和成功。①術前：耐心傾聽病人提出的疑問，并用病人能夠接受的語言、語速與其交流，使每位病人以良好的心態接受手術。②術中：使用尊重親切的稱呼，熱情回答病人提出的問題，必要時輕握病人的手減輕其心理壓力，器械輕拿輕放，不談論與手術無關的事。③術后：病人回病房后恰當地告知其介入手術情況，重視常規護理，同時加強心理干預。經常巡視病房，觀察穿刺傷口有無出血、血腫，觀察穿刺側肢體感覺、活動及皮膚顏色、溫度，觀察足背動脈搏動情況，及時疏導病人的不良情緒，盡量避免病人激動，增強其康復信心。④出院指導：針對病人的具體情況，交代復查時間及體力活動情況，指導合理飲食、合理用藥。在全程心理干預過程中，護理人員應熟知專業知識，工作有條不紊，儀表整潔，富有友善和耐心，這樣可對病人起到一個良好的心理暗示作用，有利于心理干預的開展。

1.2.2 評價指標及工具 于治療前及治療后3個月進行評估。①世界衛生組織生存質量簡表（WHOQOL－BREF）[4]：由世界衛生組織編制，方積乾翻譯，用于測量與個體健康有關的生存質量，包含對生理領域（PHYS）、心理領域（PSYCH）、社會關系領域（SOCIL）和環境領域（ENVIR）4個領域的質量評估。有29個條目，每個條目采用1分～5分5級評分，最后換算成標準分，得分越高，說明生命質量越好，該量表具有較好的信效度和反應度。②焦慮自評量表（SAS）[5]、抑郁自評量表（SDS）[5]。③社會支持量表[5]：由肖水源編制，共有10個條目，包括客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度3個維度。④簡式大五人格問卷（NEO－FFI－R）[6]：由Costa等編制，用于評估被試者的人格特質，共60個條目，每條目采用Likert 5級評分法，分為神經質、外向性、開放性、友善性和嚴謹性5個分量表。⑤臨床資料調查表：包括病人一般資料、冠狀動脈造影結果、PCI術中情況、手術并發癥及隨訪病人術后3月內合并癥控制情況和臨床表現，并發癥包括急性血管閉塞、心律失常、周圍血管并發癥及血管迷走神經反射。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件進行卡方檢驗、t檢驗、回歸分析等。

2 結果

2.1 兩組病人手術成功率及并發癥比較（見表1）

表1 兩組病人手術成功率和并發癥比較例

2.2 兩組病人生命質量分數增加值比較（見表2）

表2 兩組病人生命質量分數增加值比較（±s） 分

表2 兩組病人生命質量分數增加值比較（±s） 分

組別 例數 生理領域 心理領域 社會領域 環境領域 生命質量總分對照組60 8.3±1.9 7.9±2.1 6.4±2.0 6.9±1.8 29.5±5.1干預組 60 9.2±1.5 9.0±1.8 7.5±2.0 8.1±1.4 33.7±4.1 t值 －2.771 －2.822 －3.100 －4.100 －4.972 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 影響病人生命質量的因素分析 以病人生命質量各維度作為因變量，病人性別、經濟狀況、宗教信仰、抑郁分數、焦慮分數、社會支持分數、大五人格分數作為自變量，進行逐步回歸分析，結果顯示，神經質對生理領域、心理領域、社會領域和生命質量總分具有負向預測作用，焦慮對生理領域、心理領域和生命質量總分具有負向預測作用，抑郁對心理領域、社會領域、環境領域和生命質量總分具有負向預測作用，心理干預對生命質量總分和各因子分增加值均具有正向預測作用，社會支持對心理領域和生命質量總分增加值具有正向預測作用。詳見表3。

表3 影響病人生命質量因素的回歸分析

3 討論

本研究結果表明，干預組病人的手術成功率與對照組比較差異無統計學意義，干預組病人的并發癥發生率明顯低于對照組，說明心理干預對冠心病病人PCI術成功率沒有明顯影響，但能夠降低PCI術的并發癥，這可能是因為：焦慮、抑郁和恐懼等強烈而持久的負性情緒可造成軀體生理機能失調，交感神經系統功能亢進，刺激血小板功能，破壞血管內皮功能，觸發心肌缺血，誘發心律失常[7]，而心理干預能夠明顯改善冠心病行PCI術病人的抑郁、焦慮癥狀，調節生理機能失調，減輕心律失常、迷走神經反射和血管局部反應。

心理干預不僅能夠改善冠心病行PCI術病人的焦慮、抑郁癥狀，還能夠改善臨床療效[8]。臨床療效主要是由醫生對病人的治療效果進行評價，而病人自身的體驗和評價往往與醫生的評價存在很大差異。生命質量就是一種由不了解醫學知識的病人對治療效果做出自我評價的指標。本研究發現，PCI術后兩組病人的生命質量分數均增加，但心理干預組生命質量總分及各因子分數的增加值均顯著高于對照組，說明心理干預能夠明顯改善冠心病PCI術病人的生命質量。周麗華等[9－12]發現，心理干預能夠改善冠心病PCI術病人的精神、社會方面的生命質量。

本研究通過多元逐步回歸分析控制了經濟文化、性格等混雜因素的影響后，結果發現，病人的焦慮、抑郁癥狀不利于其生命質量的改善，個性不良即神經質傾向影響其生命質量的提高，良好的社會支持系統有助于其生命質量的改善，而PCI圍術期的心理干預則能夠提高病人的各種生命質量指標，全面地改善其生命質量，尤其是心理領域的生命質量。這可能是因為冠心病病人常合并焦慮、抑郁等精神癥狀，這些精神癥狀會造成其心理、生理功能更加失調，并影響其臨床療效、術后康復和生命質量，社會支持和人格特征在其中具有調節作用[6－9]，心理干預則能夠通過改善其精神癥狀、應對能力、自我體驗和評價，提供心理支持，促進心理、生理功能的恢復，從而提高臨床療效，減少并發癥，提高生命質量。

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