居家干預對腦卒中病人康復效果的影響1）

我國對腦卒中病人出院后護理還不夠完善，出院往往意味著醫護服務的終止，需居家康復的病人只能選擇通過回院復診來延續康復護理和獲取相關信息，在醫院回歸家庭這一脆弱期內病人諸多健康需求無法得到及時、有效滿足，進而影響康復進程，甚至引發不良醫療結局，最常見的不良后果是生存質量下降、再次返院率增加，而家庭被認為是腦卒中出院病人的理想康復場所。為此，我們對100例腦卒中病人進行居家干預，取得了較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 將我院神經內科2010年10月—2011年12月出院的200例腦卒中病人作為研究對象。按所在病區分為實驗組和對照組各100例，收治于二病區的作為實驗組，收治于一病區的作為對照組。入選標準：年齡≥18歲；因腦卒中初次發作而入院；類型為腦梗死；出現癥狀后72h內入院；預期壽命＞1年；出院時獨立或部分依賴（NIHSS評分≥1分）；出院后返家；居住地距離醫院≤25km；簽署知情同意書。兩組病人一般資料及出院前Barthel指數（BI）評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究過程中，共失訪5例，實驗組3例，對照組2例，失訪率分別為3%和2%。實驗組3例失訪病人中，2例因搬遷至外地而退出本研究，1例因無法接通電話而失訪；對照組2例為無法取得聯系而失訪。

1.2 方法 根據入選標準選取病人，解釋研究目的、研究期限、研究內容、病人出院后康復的意義。取得其知情同意后并簽字；在出院前3d護士依據Omaha評估系統對病人做出院前護理評估、Barthel指數評分、制訂家庭康復訓練計劃，確定隨訪期間要關注的健康問題并行出院前干預：健康教育、指導和咨詢、家庭康復訓練、腦卒中危險因素篩查。出院后1周、4周、8周、12周進行居家干預、門診服務并行Barthel指數評分。

1.2.1 成立干預質控小組 由4名經過培訓的護理人員組成干預質控小組，其中副主任護師1人，主管護師1人，護師2人，具體負責對實驗組的居家康復護理指導，出院后1周執行家庭訪視及門診服務，出院后4周、8周、12周進行電話隨訪。病人及家屬如有疑問，可24h電話和來訪咨詢。干預12周后進行總結、分析，觀察居家干預后的近期及遠期效果。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 實驗組 ①心理行為干預：腦卒中病人的突然發病及其后遺癥，給病人造成極大的心理創傷，運用同理心溝通技巧[1]，每次居家訪視時耐心傾聽，適時沉默，讓病人宣泄情緒，鼓勵講出內心感受，了解其心理狀態，解除其思想顧慮；指導病人親屬要多予以心理安慰，鼓勵病人，無微不至地關懷和照顧病人，使病人感覺到家庭的溫暖，繼而樹立戰勝疾病的信心，積極愉快地接受治療和鍛煉，以心理康復促進機能的康復。通過居家干預，病人對護理人員信賴感增加，促進了護患關系，消除病人的負性情緒，增強戰勝疾病信心，從而增加對康復訓練的依從性。②藥物干預：向病人及家屬講解出院所帶藥物名稱、性能、劑量、正確的服用方法。老年人記憶力減退可能經常發生漏服或誤服藥的可能，家人要監督執行，必須送藥到手、看服到口。對于拒絕服藥的病人，要耐心做好解釋工作，告訴病人服藥有助于疾病的康復，提高其服藥依從性。③飲食干預：培養良好的飲食習慣，病人的飲食要清淡可口易消化，保證每日足夠熱量，攝入低鹽、低脂肪、優質蛋白質、高纖維素食物，少食多餐，禁食辛辣食物，戒煙酒，少食動物脂肪及熱量、含糖量高的食物，多食蔬菜、水果，保持大便通暢，必要時服用緩瀉劑，減少便秘所致顱內壓增高使疾病復發。④康復訓練干預：全面了解病人的家庭狀況，加強與病人家屬的溝通，幫助病人建立良好的家庭支持系統。幫助改造家庭安全設施和配套輔助設施，如臺階的改造、扶手設置、日常特殊用品的準備等。對于不能自行翻身的病人，指導家屬進行患側肢體良姿位的擺放、2h協助翻身1次，每日進行患肢被動關節活動、肌肉按摩、日常生活技能訓練及床上橋式運動訓練等康復護理，防止患肢攣縮和關節畸形。臥床期間協助完成在床上進食、穿衣、洗臉、自己梳頭等日常生活能力訓練，逐漸達到生活自理。教會家屬協助能下床活動的病人床邊坐位訓練、床－輪椅轉移訓練、站立訓練，提高正立位置的耐受性。有學者指出，腦卒中病人的認知、吃飯、個人衛生、穿上衣、在床和輪椅間相互移動等自理能力相對較早恢復；而獨立地穿褲子、洗澡、上廁所自理能力則恢復得較慢，所以在功能鍛煉中應反復加強病人這方面的訓練[2]。在能自己行走后，行單腿負重、訓練，上下樓梯等運動，逐漸加長距離。下肢功能恢復較好的病人還可進行小距離跑步等，康復訓練時間一般每天3次，每次10min～15min，訓練時注意活動量應逐漸增加，不宜過度疲勞。

1.2.2.2 對照組 進行出院前常規護理干預，如注意休息、避免情緒激動及勞累受涼、遵醫囑服藥、堅持功能訓練、定期門診隨訪等。

1.2.3 觀察指標 腦卒中神經功能缺損直接影響病人的日常生活活動能力（ADL），而ADL直接反映病人生存質量。Barthel指數是一種公認有效地對ADL評價的方法[3]，該表有大便控制、小便控制、梳洗修飾、進食、進出廁所、床椅轉移、穿衣、平地行走、上下樓梯、洗澡10項內容，每個項目根據是否需要幫助及其幫助程度分為0分、5分、10分、15分4個等級，總分0分～100分，得分越高代表獨立生活能力越好、依賴性越小。根據Barthel指數評分，日常生活活動能力可分為良、中、差3個等級：61分～100分為良；41分～60分為中；0分～40分為差。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS V13.0軟件進行處理，兩組BI評分比較采用t檢驗。

2 結果（見表1）

表1 兩組病人BI評分比較 分

3 討論

3.1 以延續護理為理論指導設計干預方案 延續護理的發展最早源于1981年美國賓夕法尼亞護理學院的一項高級實踐護士（advanced practiced nurse，APN）為提早出院的易感病人提供過渡期家庭隨訪／替代住院治療護理的跨學科研究，這項研究的目的在于提供最有效和最低成本的健康服務。經過20多年的延續護理實踐表明，延續護理模式在改善慢性病病人的健康預后（health outcomes）、降低衛生服務利用（henlth service utility）、提升病人滿意度（patient satisfaction）等方面 有 積 極 效果[4]。2002年，香港理工大學黃金月將該模式引入香港展開研究并提出4C特色的延續護理模型，4C即全面性（comprehensiveness）、協調性（coordination）、延續性（continuity）、協作性（collaboration）。我們在進行居家干預活動設計中融入了4C特性：①全面性，即系統評估出院病人的健康狀況，并預見病人的護理需求，包括客觀健康評價、主觀健康需求及心理社交需求。②協調性，即運用健康知識咨詢、危險因素篩查、康復訓練指導和社區資源轉介等性質的健康服務來滿足病人的健康需求。③延續性，即提供科學、規律、持續的護理跟蹤服務，主要是出院后的電話隨訪和家庭訪視。④協作性，即居家干預的提供者和接受者之間建立協作關系。

3.2 依據腦卒中后護理的循證證據提出干預內容 影響腦卒中后癱瘓病人的生存質量主要因素有3類：一是與疾病有關的因素，如卒中類型、嚴重程度、神經功能得分及合并癥等；二是與病人有關的因素，如年齡、性格、情緒、卒中知識、病人依從性等；三是與醫療及社會支持系統有關的因素，如出院指導計劃、出院后健康照護服務、康復訓練情況、經濟狀況及社會支持等。以上因素中病人年齡、疾病類型、嚴重程度、合并癥等屬不可干預因素，而卒中相關知識、出院指導、病人依從性、康復訓練屬可干預因素，本次居家干預方案根據實際情況進行了一對一或小群體式健康教育，以提供疾病相關知識，建立病人個人檔案，記錄對出院指導依從性，進行居家康復訓練指導提高肢體運動功能，發放健康教育手冊提高家庭自護技能等有效措施干預病人的行為，提高生活質量。隨著醫療體制改革的逐漸深入，腦卒中肢體癱瘓病人這一特定人群的健康促進服務將成為社會發展的一種必然趨勢。本研究表明，通過對腦卒中肢體癱瘓病人進行心理、藥物、飲食、康復訓練等健康行為居家干預，可以提高病人的健康知識水平，養成良好的遵醫行為，提高生活質量，值得推廣和普及。

[1] 李嘉誠基金會.“人間有情”全國寧養醫療服務計劃辦公室：姑息醫學——晚期癌癥的寧養療護[M].汕頭：汕頭大學出版社，2008：220－223.

[2] Petruseviciene D，Krisciunas A.Evaluation of activity and effectiveness of occupational therapy in stroke patient sat the early stage of rehabilitation[J].Meditina，2008，44（3）：216－224.

[3] Naylor MD.Transitional care of older adults hospitalized with heart failure：A randomized，controlled trial[J].J Am Geriatr Soc，2004，52（5）：1.

[4] Naylor MD.Transitional care for older adults：A cost－effective model[J].LDI Issue Brief，2004，9（6）：1.