自制變徑齒輪狀擴肛器在永久性造瘺口狹窄中的應用1）

永久性結腸造口是指因治療需要，利用外科手術方式在腹壁上人為開口將近端結腸固定于腹壁外，不再還納恢復，以用于排泄糞便，故又稱人工肛門[1]。直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤，占消化道癌腫的第3位，我國直腸癌約75%的病灶為直徑7cm以內的低位直腸癌，對低位直腸癌行經腹會陰聯合直腸癌根治術并行永久性結腸造口術，是目前公認的一種有效的治療方法。我國每年近10萬病人接受此類手術[2]。該手術后的永久性結腸造口改變了大便排泄通道的位置，給病人造成了極大的思想負擔和生活上的不便，而常見的并發癥腸造口狹窄更加重了病人的痛苦，同時常規的手指擴肛方法由于操作頻率、深度、時間不到位使擴肛效果欠佳。鑒此，筆者采用自制變徑齒輪狀擴肛器擴肛及自制腹帶加以固定，用于預防及治療腸造口狹窄32例，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月—2012年3月直腸癌術后永久性人工肛門病人。納入標準：在全身麻醉下行經腹會陰聯合直腸癌根治術，結腸造瘺口均位于左下腹部腹直肌外緣，對本研究知情同意，能自愿接受長期跟蹤隨訪者。剔除研究中途脫落病例，最終納入61例病人。將2007年1月—2009年7月29例病人作為對照組，將2009年8月—2012年3月32例病人作為觀察組。其中男48例，女13例，年齡37歲～78歲，平均54.8歲。專科及以上學歷5例，中學19例，小學及以下37例。直腸高分化腺癌24例，中分化腺癌26例，低分化腺癌5例，黏液腺癌6例。癌腫距肛緣3cm 10例，距肛緣4cm 23例，距肛緣5cm 28例。兩組病人性別、年齡、學歷、疾病及手術方式比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 材料與制作方法 變徑齒輪狀擴肛器采用市售的透明皂制成，有3種型號，全長5cm，呈錐體圓柱狀，頂端圓鈍，柱體上挖4條凹槽，使圓柱體呈齒輪狀，由頂端到底端直徑逐漸增大，底端中心部位插入一金屬圓環。固定腹帶用透氣性好的雙層棉布制成，由前帶、后帶及造瘺口帶組成，造瘺口帶為橢圓形狀，中間留有5cm的洞口（造口孔），造口孔的上、下方分別有一根系帶。造瘺口帶與前帶、后帶之間分別由松緊帶連接，前、后帶在右體側用尼龍搭扣固定。

1.2.2 擴肛方法 對照組和觀察組均采用常規造口護理方法，術后恢復期病人如大便已成行，造口水腫吸收良好，可使用一次性粘貼膜型造口袋——安舒造口袋。為預防造口狹窄，術后1周～2周開始定期擴張腸造口，已發生狹窄者，每天擴肛2次或3次，持續6個月。對照組常規使用手指定期擴張造口；食指戴指套后涂以液狀石蠟，輕輕插入造口內4cm左右，每次擴肛時間2min～3min為宜，對已發生狹窄的病人應從小指開始，逐漸改用食指、中指，持續3個月～6個月。插入手指切勿粗暴過深，防止腸穿孔，擴肛時可囑病人張口呵氣，防止腹壓增加，以減輕不適。觀察組采用自制變徑齒輪狀擴肛器及固定腹帶進行擴肛治療，將固定腹帶的造瘺口帶的造口孔對準造瘺口拉住前、后帶兩端向兩側適當牽拉，在右體側用尼龍搭扣固定。根據造瘺口大小選擇合適型號的擴肛器，套上避孕套，將擴肛器上金屬圓環正對洞口12點方向輕輕插入4cm左右進行擴肛治療，同時將6點處系帶穿過圓環與12點處系帶打一活結，起到固定作用。每次擴肛時間持續30min，每天1次。如有造瘺口狹窄，先用最小型號擴肛器擴肛，逐漸緩慢進入腸管，根據造瘺口情況逐漸加大擴肛器型號。

1.2.3 評價指標 ①觀察并記錄病人腸造口狹窄、排便情況：造口狹窄可發生在術后任何時期，主要表現為糞便流出形狀變細、不成形、排便費力、腹脹等現象；外觀造口皮膚開口細小，看不見黏膜或外觀正常，但指診時手指難以進入，腸管周圍緊縮[3]。②擴肛治療中病人疼痛程度：參考世界衛生組織（WHO）疼痛程度分級標準，觀察病人擴肛治療中疼痛情況，0級為無痛或稍感不適；Ⅰ級為輕微疼痛但可忍受；Ⅱ級為明顯疼痛但仍可忍受；Ⅲ級為劇烈疼痛不能忍受。Ⅱ級和Ⅲ級疼痛視為總疼痛[4]。

1.2.4 統計學方法 所得資料采用SPSS13.0統計軟件處理，進行χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組病人腸造口狹窄及排便通暢率比較（見表1）

表1 兩組病人腸造口狹窄及排便通暢率比較 例（%）

2.2 兩組病人擴肛治療時疼痛情況比較（見表2）

表2 兩組病人擴肛治療時疼痛情況比較 例（%）

3 討論

造瘺口周圍炎、造瘺口周圍網膜或腸管疝、造瘺口周圍出血或異物反應及原發造瘺口過小是引起造瘺口狹窄的四大因素[5，6]。直腸癌腸造口術后由于造口周邊愈合不良，血液回流不良，造口黏膜皮膚縫線感染，筋膜或皮膚瘢痕組織收縮，克羅恩病發生，腫瘤壓迫腸管，局部缺血和外露的結腸漿膜因受糞便等刺激引起漿膜炎，使肉芽組織增生，繼之發生瘢痕收縮與皮膚切緣共同形成環形狹窄[7]。造口狹窄主要發生在術后2周～4周[8]。術后盡早擴肛治療，可預防腸造口狹窄。傳統方法常使用手指定期擴張造口，由于病人的治療積極性、學習和領悟能力的不同，使擴肛效果存在差異。手指擴肛如果時間過長，用力過猛，使病人疼痛難忍不易堅持，還易引起造口出血、水腫甚至壞死。本擴肛器的特點及擴肛治療的作用：本擴肛器采用市售的透明皂制成，頂端圓鈍，避免了造瘺腸管黏膜與擴肛器接觸點的損傷，減輕腸管水腫、出血、疼痛。體端呈圓錐狀，3種型號即可滿足不同口徑的造瘺口，不需頻繁更換不同直徑的擴肛器，4條呈鋸齒狀的凹槽可減輕擴肛器對造瘺腸腔血管的壓迫，避免腸管血運障礙，擴肛治療時仔細觀察造瘺口腸管黏膜的顏色、光澤，如腸管壁變蒼白、腸蠕動減弱或消失等應及時進行處理。底端中心插入的金屬圓環可通過系帶與固定腹帶相連接，起到固定作用，防止擴肛器上、下、左、右旋轉導致腸穿孔的可能或擴肛器滑入腸腔。用本擴肛器每天定期擴肛，可使直腸肌纖維逐漸松懈，還可刺激腸蠕動，使腸蠕動明顯增強，對腸內氣體和大便排出有一定幫助，并可有效減少腸造口狹窄并發癥的發生。上述特點使本擴肛器適應各類永久性造瘺口情況。表1、表2顯示，觀察組排便通暢情況顯著高于對照組，而造口狹窄發生率及擴肛治療時疼痛情況顯著低于對照組（P＜0.01）。

綜上所述，采用自制變徑齒輪狀擴肛器及固定腹帶進行定期擴肛治療，不僅能預防造口狹窄，還能使部分造口狹窄病人免除手術治療，既減輕了病人的痛苦，又減輕了家庭的經濟負擔，說明醫療用具的改革能有效改善病人生活質量。

[1] 張穎，孫曉鶯，黃蓉.結腸造口的護理進展[J].護士進修雜志，2004，19（3）：218－220.

[2] 李榮生，尚秀娟，李莉.Miles手術腹膜內造口與腹膜內造口療效比較[J].中國肛腸病雜志，2005，25（2）：35.

[3] 梁秀瓊.腸造口術的護理進展[J].護理學雜志，2005，20（14）：79－81.

[4] 林姬，羅鑒蘭，李雪萍，等.心理干預對面部除皺術病人焦慮及疼痛的影響[J].現代護理，2007，13（16）：1478－1479.

[5] 黃志強.外科手術學[M].北京：人民衛生出版社，1996：908.

[6] 嚴律南.現代普通外科手術學[M].北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1997：212.

[7] 張書信，張燕生.肛腸外科并發癥及其防治[M].北京：科學技術文獻出版社，1997：2691.

[8] 梁鄭斌.小兒腸造瘺術后主要并發癥防治[J].醫學理論與實踐，2002，15（5）：519.