ICU非計劃性拔管影響因素分析

張 悅，陳 艷，王 琦

非計劃性拔管（unplanned extubation，UE）是指病人在無拔 管指證的情況下，在護理、治療或搬運過程中故意將插管拔除或意外拔除［1］。據文獻統計，UE的發生率為0.3%～14.0%［2，3］。雖然UE不直接增加病人死亡率［4］，但可能增加病人的痛苦及負擔、延長住院時間及耽誤治療等［5，6］。因此，探討和分析非計劃性拔管的危險因素顯得尤為重要。本研究選取鹽城市第一人民醫院2011年1月—2012年6月入住ICU的104例病人臨床資料，對非計劃性拔管情況進行回顧性分析，總結探討導致UE發生的危險因素，旨在為臨床治療和護理提供依據與借鑒，從而有效降低非計劃性拔管的發生率，保證病人安全，改善病人預后，提升護理質量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月—2012年6月入住鹽城市第一人民醫院ICU病人104例，男63例，女41例，年齡8歲～88歲（47.08歲±18.39歲）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 收集104例病人年齡、性別、意識、住院天數、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、Ramsay鎮靜評分、導管數目、肌力分級、約束及鎮靜劑使用情況、基礎疾病等臨床資料，通過單因素及多因素分析評估發生UE的危險因素。Ramsay鎮靜評分采用國際通用的評分標準［7］。

1.2.2 統計學處理 所有資料均采用SPSS 17.0統計包進行統計分析，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，將單因素檢驗有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 非計劃性拔管的發生情況 本組104例病人中發生非計劃性拔管13例，發生率為12.5%。

2.2 非計劃性拔管的單因素分析 單因素分析顯示，非計劃性拔管可能的危險因素有性別、意識、Ramsay鎮靜評分、導管數目、病人合作程度、約束及鎮靜劑使用情況、基礎疾病、疾病類型，見表1。

表1 非計劃性拔管的危險因素分析

2.3 非計劃性拔管的多因素分析 使用Logistic多因素回歸分析構建統計學模型，以UE為應變量，以病人性別、意識、Ramsay鎮靜評分、導管數目、合作程度、約束及鎮靜劑使用情況、基礎疾病、類型為自變量，變量賦值，見表2。多因素分析結果顯示Ramsay鎮靜評分及導管數目是ICU非計劃性拔管的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 非計劃性拔管發生的7個可能危險因素與賦值

表3 非計劃性拔管的Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 UE發生的相關因素 本研究單因素分析發現，9個變量為UE的危險因素，進行Logistic回歸分析結果篩選出2個UE的獨立危險因素，即Ramsay鎮靜評分和導管數目。這與Marcin等［8］的研究結果相似。有學者指出，未合理使用鎮靜劑是發生UE的關鍵因素［9］。ICU病人由于住院病情反復、需要長期依賴多種管道生存、鎮靜不足易引起病人煩躁，難以耐受導管的刺激，致使病人心理上對治療感到絕望，經濟上顧慮不能承受昂貴的醫療費用，精神上缺乏家屬的陪伴支持而導致情緒偏激，致使UE的發生率上升。由此可見，做好有效鎮靜、心理干預、加強巡視等綜合干預措施顯得尤為重要。

3.2 預防UE護理對策

3.2.1 有效鎮靜 國外的一項系統評價和最佳證據推薦使用以病人為目標的鎮靜協議［10］。所有使用鎮靜劑病人將鎮靜評分控制在3級～4級，既保證病人有良好的同步呼吸與機械通氣相適應，又避免過度鎮靜［11］。對于躁動有強烈拔管傾向的病人，護理人員應遵醫囑使用有效的鎮靜劑，在使用過程中，每隔4h進行鎮靜評分1次并記錄鎮靜水平，在評分基礎上調整鎮靜藥物的劑量，以達到最理想的鎮靜效果。

3.2.2 注重宣教及心理干預 傳統上，ICU護士總是將所有精力放在對病人生命的搶救和病情監測上，忽視了病人的心理變化。張妙音等［12］通過隨機對照試驗研究表明，在常規護理基礎上給予心理護理，并使用愛心呼喚器、寫字板、音樂療法和圖文示意卡等綜合干預措施，可以顯著降低重癥監護病人的意外拔管率。因此，護理人員要注重病人的心理護理，做好巡視工作，鼓勵病人表達內心情感與需求，加強非語言交流，如微笑、眼神、撫觸等。對于意識清醒的病人，應加強管道知識宣教，向病人解釋插管的目的、作用及重要性，以取得病人的配合。

3.2.3 規范操作 由于ICU病人管道較多，護理人員在進行口腔護理、吸痰或翻身更換體位等操作時動作不當或用力過猛會導致導管被牽拉過度而脫出。因此，護理人員在操作中應規范操作，不可過度牽拉管道。此外，轉運或運送病人檢查時，應有專人管理導管，最好雙人合作。

綜上所述，通過回顧性分析，筆者發現非計劃性拔管與導管數目、Ramsay鎮靜評分密切相關。因此，在臨床護理過程中護理人員應嚴格掌握Ramsay鎮靜評分標準，做到合理鎮靜、注重宣教及心理干預、規范操作等預防措施，以達到有效降低非計劃性拔管的發生率。本研究由于抽樣的局限性，僅局限于重癥監護病房，建議可進行大樣本多科室的臨床驗證。此外，對于非計劃性拔管，護理人員往往不能真實報道，建議護理部實行免責、匿名的報告制度［13］，以便護理人員更自覺地反映非計劃性拔管的發生率。同時鼓勵今后研究者設計關于非計劃性拔管風險因素的干預性研究，進一步明確非計劃性拔管和各種風險因素的相關性，保障病人的安全，提升護理質量，使更多的病人和醫護人員獲益。

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