持續質量改進在腎活檢患者健康教育中的應用

吳新元，吳佳玲，馮 凈

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016）

腎活檢病理檢查對于確定腎臟疾病的診斷、鑒別診斷、指導治療及判斷預后等方面有著十分重要的臨床意義［1］。由于患者對腎活檢術缺乏了解，配合欠佳，影響了患者的舒適度和安全性，因此對患者的健康教育十分重要。持續質量改進（continuous quality improvement，CQI）是在質量控制和質量保證的基礎上發展而來，是在全面質量管理基礎上注重過程環節質量控制的一種質量管理方法［2］。為了提高腎活檢患者的認知率以有效配合腎活檢，2012年4月至10 月，本院腎內科對腎活檢患者的健康教育實施了CQI，效果理想，現報告如下。

1 CQI方法

1.1 成立CQI小組 CQI小組由護士長、健康教育小組專科護士、腎內科專科醫生及3 名護士組成；1名護士擔任組長，負責改進任務、組織會議、與委員會保持溝通及最后的成果報告；護士長作為協調員指導小組工作；腎內科醫生負責醫護的配合和協調工作；另2名護士負責對患者的健康教育、配合指導、病情觀察及相關資料的統計；健康教育小組專科護士作為顧問幫助制定健康宣教手冊。召開小組會議，明確成員分工，制訂CQI的工作計劃。

1.2 查找問題及原因分析

1.2.1 查找問題

1.2.1.1 資料分析回顧分析2011 年4 月 至2012年3月280份腎活檢患者的出院病歷，術后16例導尿，導尿率5.7%，遠遠高于北京大學人民醫院2.45%的導尿 率［3］；2012 年4 月至6 月，對46例腎活檢患者發放調查問卷，結果顯示，患者對腎活檢的知曉率為48%，患者對護士宣教滿意率為61%，術后臥床24h的依從性為78%；腎內科16位護士全部接受問卷調查，結果顯示護士專業知識掌握率為58%；向腎內科12 位醫生調查，結果顯示醫生對護士宣教滿意率96%。

1.2.1.2 腎活檢健康教育流程表存在缺陷 現有流程為：醫生醫囑→護士口頭宣教→腎活檢操作→術后宣教→出院宣教→回訪教育。流程簡單，無書面資料，沒有明確的時間安排。

1.2.2 原因分析 人員方面：醫生醫囑無統一模版；低年資護士專業水平較差，宣教不統一；患者不重視，執行力差。環境方面：無固定的宣教環境。資料方面：科室沒有規范流程，沒有規范的宣教資料。方法方面：形式單一，沒有規范宣教。

1.3 制定目標及改進措施

1.3.1 制定目標 通過持續質量改進，使患者對腎活檢的知曉率平均上升20%，患者對護士宣教滿意率達90%；護士的專業知識掌握率達100%；醫生對護士宣教滿意率達100%；腎活檢術后導尿發生率＜5%；術后臥床24h的依從性為95%。

1.3.2 制定改進措施

1.3.2.1 對患者加強健康教育 實地考察小手術室并拍照，制作腎活檢宣教PPT，腎內科?？漆t生審核并認可；科室討論制定腎活檢健康教育手冊，腎內科?？漆t生與健康小組?？谱o士參與審核并認可，腎活檢患者人手1冊；每周2次將腎活檢患者集中示教室授課。

1.3.2.2 對護士進行腎活檢知識培訓 對全科護士進行集體授課培訓，講授腎活檢的并發癥、檢查過程、術后護理等相關知識并考核。

1.3.2.3 重視對患者腎活檢前的評估 腎活檢當日責任護士評估，檢查患者相關知識掌握情況，特別讓患者演示床上排尿；了解患者月經、應用抗凝藥情況、凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）檢查結果、排便情況，術前停用抗凝藥，視情建議使用通便藥。

1.3.2.4 改進腎活檢健康教育流程 見圖1。醫生要提前1d開出規范醫囑，責任護士發放腎活檢手冊，進行宣教。制定術后醫囑模版，科室醫生統一規范。2周后對患者回訪。

圖1 改進后腎活檢健康教育流程

1.4 效果評價 根據計劃進度及目標，在實施CQI后的2012年9月1日至11月30日，對50例住院腎活檢患者實施問卷調查，調查內容包括：患者對腎活檢的知曉率，患者對護士宣教滿意率，腎活檢后導尿率及術后臥床24h的依從性；向醫生調查對護士健康教育的滿意度；調查護士專業知識的掌握率。

2 結 果

2.1 實施CQI前后向患者調查的相關指標比較

見表1。

表1 實施CQI前后向患者調查的相關指標比較（例，%）

2.2 實施CQI前后腎活檢患者導尿率比較 改進后通過抽取50份出院患者病歷統計，術后2例導尿，導尿率為4.0%，改進前導尿率為5.7%。

2.3 實施CQI后護士對腎活檢專業知識的掌握率 通過科室統一考核，護士對腎活檢專業知識的掌握率達到100%。

2.4 實施CQI后醫生對護士宣教的滿意率 通過向12位醫生作問卷調查，結果顯示醫生對護士宣教的滿意率達到100%。

3 體 會

3.1 CQI提高了患者對腎活檢知識的知曉率及對護士宣教的滿意率 針對護士對患者健康教育存在的問題，從環境、材料、方法等方面進行改進，制定了腎活檢健康教育流程及宣教手冊，制度的制定實施促進了護理質量的提高，滿足了患者的需求，得到了患者及家屬一致認可，患者對護士宣教滿意率由61.0%提高到100%，同時患者對腎活檢知曉率從48.0%提至70.0%。

3.2 CQI提高了護士專業知識的掌握率及腎活檢流程掌握率 護理的專業性比較強，而且涉及的內容較多，因此，要求護士不斷學習護理知識，熟練掌握并將護理知識運用到臨床護理中［4］。實施CQI后對護士進行培訓，提高了護士的專業知識，從而提高了對患者健康教育的效果。

3.3 CQI提高了醫生對護士腎活檢宣教的滿意率 通過CQI，制定了腎活檢健康教育流程及宣教資料，使不同年資的護士對患者都能實行同質化服務，醫生開出醫囑后護士能及時對患者健康教育，因此提高了醫生對護士的宣教滿意率。

3.4 CQI降低了腎活檢患者的導尿率和提高了腎活檢術后臥位依從性 通過多種形式的健康教育，使患者掌握腎活檢相關知識，并在術前進行床上排尿訓練，既緩解了緊張、恐懼情緒，還有利于腎活檢順利進行，降低了排尿障礙的發生率。CQI后患者的導尿率降至4.0%，患者24h 臥床依從性從76.1%提至96.0%。

［1］趙潤英，施肖力，陸世凱，等.85例腎活檢病例回顧性研究［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2012，13（1）：73-74.

［2］張秀蘭，吳曉萍，王敏華.持續質量改進在心電監護儀使用中的應用［J］.護理與康復，2011，2（10）：175.

［3］樊曉智，李永輝.護理干預對降低腎穿活檢術后床上排尿障礙的影響［J］.中國血液凈化，2010，9（3）：93.

［4］朱粉芳.持續質量改進在靜脈留置針規范護理中的應用［J］.護士進修雜志，2012，27（3）：279.