神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合甲強(qiáng)龍治療視神經(jīng)挫傷的臨床分析

趙茂竹 陸君華 林 莉

視神經(jīng)挫傷是指外力沖擊作用下所導(dǎo)致的視神經(jīng)功能部分或全部喪失，是重要的外傷性致盲因素之一，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，常會(huì)對(duì)患者的視力造成嚴(yán)重的影響，有的甚至失明。視力損傷嚴(yán)重、預(yù)后較差的特點(diǎn)給臨床治療帶來(lái)極大難度，若早期激素沖擊治療同時(shí)積極采用促進(jìn)神經(jīng)元生長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)修復(fù)、神經(jīng)保護(hù)的治療措施，對(duì)外傷造成的病理?yè)p害和功能恢復(fù)具有積極的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年11月～2012年8月就診于我院的視神經(jīng)挫傷患者35例（35眼），其中男24例，女11例。發(fā)病年齡5～55歲，平均30歲。致傷原因?yàn)槿瓝魝④?chē)禍傷、高跟鞋踢傷、摔傷、籃球投傷等。傷后至就診時(shí)間：≤24 h者 6例，2～7 d者 17例，8～14 d者 7例，15～30 d者5例。傷后視力（矯正視力）：無(wú)光感2例，光感4例，手動(dòng)/眼前10例，數(shù)指/眼前3例，0.02～0.1者10例，0.1～0.4者6例。患者入院時(shí)均常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查，CT檢查排除視神經(jīng)管骨折者、眼部B超、眼壓、P-VEP及視野檢查且排除其他眼部疾病，全身情況穩(wěn)定。將患者分為治療組18例（18眼）及對(duì)照組17例（17眼）。兩組年齡構(gòu)成、受傷后視力、P-VEP、視野比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

治療組：鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子30 μg[蘇肽生，舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司]溶于2.0 ml注射用水中，肌肉注射，1次/d，同時(shí)應(yīng)用20%甘露醇250 ml，靜脈滴注，連續(xù) 3 d，彌可保 0.5 mg，3 次/d，復(fù)方血栓通膠囊1.5 mg，3次/d，聯(lián)合應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍500 mg/d，靜脈點(diǎn)滴，所有患者均連續(xù)治療5 d，改為潑尼松60 mg/d口服，用量逐漸遞減，連續(xù)治療3個(gè)月后復(fù)查，同時(shí)口服鈣劑和氯化鉀預(yù)防激素引起的副作用；對(duì)照組除不加用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子外，其他用藥同治療組。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)臨床癥狀分為：有效：視力較受傷時(shí)改善（以無(wú)光感、光感、手動(dòng)、數(shù)指、0.02、0.04、0.06、0.08為級(jí)差，視力增進(jìn)2級(jí)者或以視力在0.1以上增進(jìn)2行者視為有效），P-VEP檢查P100波潛伏期較前縮短，波幅較前增高，視野較前改善。無(wú)效：視力無(wú)改善或視力好轉(zhuǎn)達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)，P-VEP結(jié)果顯示P100波潛伏期和波幅較前無(wú)改善，視野較前無(wú)改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪觀察3～6個(gè)月，治療組18例，3例無(wú)效，其余15例顯示用藥時(shí)間越早視力提高越好；對(duì)照組17例，7例無(wú)效，治療時(shí)間愈早視力恢復(fù)愈好。治療組及對(duì)照組的治療有效率經(jīng)x2檢驗(yàn)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表 1～2）。

表1 兩組外傷性視神經(jīng)病變治療前后視力對(duì)比（眼，只）

表2 兩組外傷性視神經(jīng)病變療效對(duì)比（眼，只）

表3 兩組外傷性視神經(jīng)病變P-VEP的P100波比較（眼，只）

3 討論

視神經(jīng)挫傷為臨床上常見(jiàn)的眼外傷急癥之一。視神經(jīng)損傷約占0.3%～5.0%，主要發(fā)生在顱內(nèi)段和視神經(jīng)管內(nèi)段。前者因位于活動(dòng)的腦部和粗糙的前顱凹之間，易受牽拉致挫裂傷；后者受骨管包圍并被硬腦膜固定于骨壁，除易受牽拉傷和血管破裂所致的缺血性損害外，還易受變形骨管、骨碎片以及管內(nèi)或神經(jīng)鞘內(nèi)出血的壓迫〔1〕。患者傷后視力立即部分或全部喪失，造成視神經(jīng)間接損傷。近年來(lái)由于車(chē)禍傷和運(yùn)動(dòng)傷的機(jī)會(huì)增多，本病有逐年增多的趨勢(shì)〔2〕。其主要的臨床表現(xiàn)是視力完全喪失或極度低下，瞳孔散大，直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在。視神經(jīng)挫傷時(shí)，視神經(jīng)及眼底供血減少，部分視網(wǎng)膜血管變細(xì)是造成視力下降的主要原因之一，改善微循環(huán)可降低其損傷程度。

目前對(duì)視神經(jīng)挫傷的最佳治療方法尚存爭(zhēng)議，但改善局部微循環(huán)、解除視神經(jīng)擁擠壓迫和水腫、增加視神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)代謝、改善缺氧狀態(tài)、恢復(fù)視功能等措施被學(xué)者普遍認(rèn)同，急性期激素的應(yīng)用是大家比較認(rèn)可的較有效的藥物。甲基強(qiáng)的松龍是一種合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素，大劑量的強(qiáng)的松龍可以對(duì)抗自由基，通過(guò)抗氧化作用減輕自由基對(duì)細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)的損傷，減輕水腫，阻斷外傷性炎癥介質(zhì)及血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生，減輕血管痙攣，保護(hù)了缺血的視神經(jīng)軸突，維持正常血流供應(yīng)〔4〕。在使用甲基強(qiáng)的松龍治療期間配合血管擴(kuò)張劑、脫水劑、能量合劑、維生素B族等藥物，對(duì)改善局部水腫、促進(jìn)循環(huán)具有積極的意義。但是長(zhǎng)時(shí)間大劑量的全身使用糖皮質(zhì)激素可以導(dǎo)致明顯不良反應(yīng)，患者依從性差，且其僅能改善組織的水腫，減輕損傷反應(yīng)，而無(wú)促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)作用。因此，尋找促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)和再生或保護(hù)邊緣神經(jīng)細(xì)胞的有效手段，已成為現(xiàn)代視神經(jīng)挫傷治療的關(guān)鍵。

鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）是從小鼠頜下腺分離純化出的細(xì)胞生長(zhǎng)因子，是一種分子量為26.5 KD的生物活性蛋白NGF，不僅對(duì)周?chē)窠?jīng)的正常細(xì)胞有營(yíng)養(yǎng)作用，而且具有調(diào)節(jié)損傷神經(jīng)修復(fù)機(jī)制。自從NGF發(fā)現(xiàn)以來(lái)，它對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用一直受到廣泛關(guān)注，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子不僅能夠促進(jìn)神經(jīng)纖維定向生長(zhǎng)，誘導(dǎo)軸突樹(shù)突的發(fā)育，促進(jìn)膠質(zhì)細(xì)胞和雪旺細(xì)胞的生長(zhǎng)、神經(jīng)元的有絲分裂、分化和修復(fù)，使神經(jīng)髓鞘修復(fù)，同時(shí)能夠保護(hù)神經(jīng)元免遭繼續(xù)損害，減少神經(jīng)細(xì)胞的死亡，支持神經(jīng)元的存活。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子與甲強(qiáng)龍的聯(lián)合應(yīng)用，既能減輕視神經(jīng)局部的炎癥反應(yīng)，有效發(fā)揮體液及細(xì)胞免疫的抑制作用，以抑制纖維組織增生和炎癥滲出，又可以保護(hù)其效應(yīng)神經(jīng)元，不同程度的減輕炎癥造成的后果，促進(jìn)神經(jīng)元再生及功能恢復(fù)。我們?cè)谠缙趹?yīng)用大劑量的甲基強(qiáng)的松沖擊治療的同時(shí)應(yīng)用NGF，可提高神經(jīng)細(xì)胞生存活性，減少神經(jīng)細(xì)胞的死亡，支持神經(jīng)元的存活，加速髓鞘的修復(fù)，促進(jìn)病變神經(jīng)纖維再生，有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)〔5〕。目前認(rèn)為影響神經(jīng)再生修復(fù)的主要因素是神經(jīng)內(nèi)在生長(zhǎng)能力有限，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子已成為增強(qiáng)神經(jīng)元再生能力的首選。

通過(guò)對(duì)治療組和對(duì)照組比較，雖然兩組患者經(jīng)治療后都有不同程度的恢復(fù)，但NGF治療組有效率明顯高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療視神經(jīng)挫傷的效果優(yōu)于甲基強(qiáng)的松龍單獨(dú)治療組，因此，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子與甲基強(qiáng)的松龍的聯(lián)合使用，為視神經(jīng)挫傷的治療提供了更有效的方法，對(duì)視神經(jīng)功能的恢復(fù)和視力的提高有積極意義。

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