清熱祛濕法治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的臨床觀察

張 紅 張津京 宋 柯 許 菲

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC）是一種常見眼底病，既有一定自限性也有復發傾向，若病程遷延或反復發作，可導致嚴重視功能損害。早期干預治療可以縮短病程，有利于患者視功能的恢復和保護。目前西醫尚無特效藥物，近年應用于臨床的光動力學療法（photodynamic therapy，PDT）存在脈絡膜缺血和治療區域視網膜色素上皮萎縮等問題〔1〕，而半劑量維替泊芬的PDT遠期效果還有待評價〔2〕，且復發患者并不少見。中醫治療本病有較多經驗，多從肝脾腎論治，臨床報道可促進視網膜下液吸收、縮短病程，并對視功能有改善作用〔3〕。我們在臨床上采用清熱健脾中藥治療CSC亦取得較好效果，本文對資料完整的26例患者進行了回顧性分析，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

2012年8月至2013年7月間在中國中醫科學院眼科醫院門診確診為CSC的患者26例（26只眼），其中男 22例，女 4例；年齡 27～51歲，平均（43.4±8.8）歲。 初診時病程 3 d～2 年，包括復發性CSC 8例（8只眼）；初診時矯正視力0.15～0.8。 患者視覺癥狀除視力下降外，多以視物發暗為主訴，伴口干或口苦，大便干結或不成形，并有3例伴有手汗癥狀；舌質淡，脈診多兼弦象。所有患者均行OCT檢查確診，均見神經上皮脫離，或伴色素上皮漿液性脫離。

1.2 治療方法

所有CSC患者均口服清熱健脾中藥，方藥為：蒲公英 15 g，紫草 10 g，當歸 10g，甘草 10 g，白術 10 g，山藥 20 g，柴胡 10 g，茯苓 10 g，陳皮 15 g，赤芍 10 g，梔子10g。情緒焦慮，睡眠欠佳者酌加郁金、夜交藤，大便干結者加炒枳殼、決明子，氣虛癥狀明顯者加黃芪。口服中藥4～7周，平均5周（包括復查OCT正常者鞏固用藥的1周）。

1.3 觀察方法

治療前對所有患者進行視力、檢眼鏡及OCT（Zeiss Cirrus 4000 OCT HD）檢查以明確診斷，治療2周及4周復查。治療結束后隨訪2～3個月。

1.4 療效判定方法

參照文獻〔4〕制定CSC患者的療效判定標準。（1）治愈：眼底病變消退，視力恢復至發病前。OCT顯示神經上皮脫離完全恢復，視網膜下液消失。（2）好轉：眼底病變減輕，視力部分恢復，OCT顯示神經上皮脫離部分改善。（3）未愈：黃斑區病變無改善，視力不提高或減退，OCT顯示神經上皮脫離無變化或加重。

2 結果

2.1 眼部情況

口服清熱健脾中藥4周時，26例（26只眼）中治愈 22例（22只眼），好轉 4例（4只眼），治愈率84.6%（22/26）。治療2周時，所有患者視力均提高2行以上，OCT顯示病灶區神經上皮脫離明顯減輕。治療4周時，22例（22只眼）視力均恢復至發病前，OCT顯示病灶區神經上皮脫離消失；4例（4只眼）視力部分恢復，OCT顯示病灶區神經上皮脫離部分改善，且均為復發性CSC患者，病程均超過6個月。繼續口服中藥治療最長時間至7周時，所有患眼視力均提高，OCT顯示病灶區神經上皮脫離均完全恢復（圖 1，圖 2），部分患者的 IS/OS結構欠清（圖 2）。

2.2 全身情況

口服中藥2周時，患者全身癥狀均明顯改善或消失，其中3例患者長期手汗癥狀明顯減輕，其癥狀與眼部癥狀同步改善。

2.3 隨診情況

有6例患者完成了2～3個月的隨訪，5例患者主訴有視物發暗，OCT顯示神經上皮脫離均恢復正常，但IS/OS層結構不清晰；1例患者停藥隨訪期間，對側眼出現新發的CSC，OCT顯示視網膜神經上皮脫離。

3 討論

圖1 CSC患者1治療前后眼底及OCT表現。1A.初診時（治療前）眼底像，黃斑區見視網膜神經上皮層盤狀脫離；1B.初診時OCT圖像，顯示黃斑區視網膜神經上皮層脫離；1C.中藥治療后2周，視網膜神經上皮脫離高度及范圍減小；1D.中藥治療后4周，脫離的視網膜神經上皮層完全復位 圖2 CSC患者2治療前后眼底及OCT表現。2A.初診時（治療前）眼底像，黃斑區鼻側見視網膜神經上皮層脫離區；2B.初診時OCT圖像，顯示黃斑區鼻側視網膜神經上皮層脫離；2C.中藥治療后2周，視網膜神經上皮層下液體明顯減少；2D.中藥治療后4周，病灶區視網膜神經上皮層完全復位，IS/OS層結構不清晰 CSC：中心性漿液性脈絡膜視網膜病變

中醫治療CSC的思路和方法較多，在改善患者視功能方面可能有一定優勢，并且比較安全。目前主要有辨證治療及分期治療，以口服中藥多見，亦有使用針刺療法的〔5〕。臨床辨證多責之肝脾腎三臟，文獻報道證型包括：肝郁脾虛、氣滯血瘀、血虛肝郁〔6〕、水濕上泛、痰熱化熱、肝腎不足〔7〕、脾虛寒濕〔8〕等。 總歸是或氣血失常，或脾腎不足，導致津液停滯，積聚于玄府。處方多用五苓散類，或根據病性寒熱予三仁湯、溫膽湯、苓桂術甘湯；疏肝多用逍遙散，補腎則常用地黃丸類。臨床報道顯示，以上各種方法均有一定療效。

我們認為CSC發病多見于工作壓力較大，或情緒容易焦慮的人群。其肝失條達，氣郁乘脾，又氣機不暢，積而化熱。癥見舌淡、脈弦，口干苦、心緒不寧及腸胃失和等表現。又汗為心之液，患者日常思慮過度，心陰暗耗，陽亢津泄，故有人伴見手汗癥狀。處方予清熱健脾理氣之劑，方中蒲公英、紫草、赤芍、梔子清散積熱；白術、山藥、茯苓健脾和胃；當歸和血，柴胡、陳皮理氣疏肝；甘草調和諸藥。全方未用大量利水藥物，但視網膜下液吸收較快，提示中藥清熱健脾法治療CSC有較好療效，并提示治療CSC的有效組方很多，不必拘泥于一種治療思路。

本文回顧性分析了26例CSC患者的臨床療效，多數患者服藥4周后OCT顯示神經上皮脫離恢復正常，說明該療法對CSC患者治療有效。有些患者僅有舌淡脈弦而無全身其他癥狀，使用該方也取得較好效果，提示該組方對患者證型的要求不很明顯。

另外，隨診中有5例患者視力雖恢復正常，但視物仍遺留有發暗感覺，OCT顯示IS/OS層結構不清晰，說明視網膜感光層已受到影響，并提示我們也許需要延長中藥的治療時間。在今后工作中，我們希望能夠采用前瞻性研究的方法對該方的適應癥、療效特點作進一步的觀察，并通過優化組方增強其在改善CSC患眼視功能方面的效果。

[1]Lai TY，Chan WM，Lam DS.Transient reduction in retinal function revealed by multifocal electroretinogram after photodynamic therapy[J].Am J Ophthalmol，2004，137（5）：826-833.

[2]Shinojima A，Kawamura A，Mori R，et al.Detection of morphologic alterations by spectral-domain optical coherence tomography before and after half-dose verteporfin photodynamic therapy in chronic central serous chorioretinopathy[J].Retina，2011，31（9）：1912-1920.

[3]陳治強，褚化成.中醫辨證治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2007，16（4）：501-502.

[4]國家中醫藥管理局.ZY/T001.1～001.9-94中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994.

[5]崔培秀.醒腦開竅針刺法配合血府逐疲膠囊治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變 18 例[J].吉林中醫藥，2008，28（7）：516-517.

[6]葉麗秋，葉茂凡.逍遙散加減治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變 65 例[J].實用中醫藥雜志，2008，24（5）：285.

[7]張志剛.中醫藥治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變[J].中國現代醫生，2007，45（17）： 65.

[8]周愛娟.中醫辨證治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變108例[J].中國中醫急癥，2009，18（10）：1709-1710.