清肝利水明目法對肝郁氣滯型原發性開角型青光眼視功能保護的臨床研究

董志國 張殷建 劉新泉

青光眼（Glaucoma）是一組以特征性視神經萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，是一種常見的不可逆性致盲眼病。原發性開角型青光眼（POAG）則更為多見。 Tanjong Pagar〔1〕在研究中認為，POAG 占50%，而原發性閉角型青光眼為30%。長期以來，人們一直認為是眼壓升高引起了青光眼損害。因此，幾乎所有的治療方法都是針對高眼壓，而降眼壓治療也確實是迄今為止最成功的青光眼治療手段〔2〕。現代醫學對于POAG的治療手段主要包括手術、激光和藥物。但在臨床上，不論是手術和激光治療，均具有一定的風險；而應用降眼壓藥物，有些患者的眼壓即使控制在正常范圍內，視功能損害仍在繼續，視神經萎縮仍在進展，同時藥物的各種不良作用也不斷涌現。我科應用口服中藥湯劑聯合藥物治療POAG 60例獲得了一定的療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 資料來源

收集2008年9月至2011年1月在上海中醫藥大學附屬龍華醫院眼科門診診治的原發性開角型青光眼患者60例（107只眼），應用Excel產生隨機數字，并將隨機數排序，分為2組，所有病例連續治療3個月。治療組30例55只眼，其中男12例、女18例，年齡最小者 18歲，最大者 75歲，平均年齡（54.7±15.4）歲，病程最短者 1個月，最長者 5年，平均病程（1.85±1.405）年；對照組 30例 52只眼，男12例、女18例，年齡最小者26歲，最大者79歲，平均年齡（60.7±12.7）歲，病程最短1個月，最長者 5年，平均病程（2.37±1.716）年。2 組間性別、年齡、病程差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫證候診斷標準：參照鄭筱萸《中藥新藥臨床研究指導原則》〔3〕制定。①肝郁氣滯證：主癥：目痛，頭痛，頭暈，抱輪微紅，瞳孔微散大，似薄霧所罩；次癥：胸脅脹滿，煩躁易怒，苔薄白，脈弦。②痰濕阻絡證：主癥：目痛，頭暈，虹視，瞳仁略散大，抱輪紅，有或無；次癥：胸悶，嘔吐痰涎，苔厚膩，脈濡滑。③陰虛火旺證：主癥：目痛，頭痛，抱輪微紅，目珠略硬，瞳仁略散大，神色微顯昏暗；次癥：五心煩熱，顴紅，口苦，失眠，舌質紅，少苔。

1.2.2 西醫診斷標準〔4〕：病理性高眼壓[一般認為眼壓＞21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），Goldmann 壓平眼壓計]或正常（眼壓＜21 mmHg，Goldmann 壓平眼壓計），眼底有青光眼的特征性損害（視網膜神經纖維層缺損或視盤改變）和（或）視野出現青光眼性損害，房角開放，并排除其他導致眼壓升高的因素或其他疾病引起的眼底和視野改變。

1.3 納入標準

（1）確診為原發性青光眼；（2）房角為開角；（3）中醫證型屬于肝郁氣滯型（具備主癥同時具備次癥2項以上）；（4）其他全身病如糖尿病、高血壓、冠心病、風濕病等目前情況穩定；（5）年齡在18～80歲的原發性青光眼患者，性別不限；（6）患者知情同意，愿意配合。

1.4 排除標準

（1）合并視網膜脫離等其它眼病，屈光間質混濁者；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）合并其他臟器（如心、腦、腎）等嚴重疾病，或精神病患者；（4）正在參加其他藥物臨床實驗者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組：①中藥基礎方：夏枯草12 g、葛根15 g、檳榔 12 g、車前子 15 g、枸杞子 12 g、黃精 12 g；加減方：中藥基礎方加郁金12 g、丹參12 g、香附12 g、桑葉9 g，根據患者癥狀調整用藥。②根據病情單用或者幾種藥物聯合使用（常用的降眼壓藥物有β-腎上腺素能拮抗劑：左布諾洛爾；a-腎上腺素受體激動劑：溴莫尼定；碳酸酐酶抑制劑：布林佐胺（派立明）；前列腺素衍生物：拉坦前列腺素、曲伏前列腺素）；隨訪過程中眼壓控制在正常范圍。

1.5.2 對照組：根據病情單用或者幾種藥物使用。隨訪過程中眼壓控制在正常范圍。

1.6 觀察指標

視力、眼壓、視野平均敏感度（mean sensitivity，MS）、平均缺損（mean defect，MD）及中醫癥狀積分。

1.7 療效判定標準

1.7.1 評分標準：參考國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》〔5〕中的療效評價標準，綜合視力和視野，制定統一療效標準進行評價：（1）視力評分：采用國際標準視力表，無光感至光感計2行，光感、手動、指數、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1 間隔均計 1 行。 治療后視力增長≥2行計4分，視力保持不變計2分，視力減退≥2行計0分（觀察期間因其他原因造成視力下降計0分）；（2）視野評分：采用OCTOPUS 101視野計。①視力＞0.1，能看清十字形固視點者采用G2程序測量30°視野，并記錄MD和MS值，計算缺損 率 MD%=MD/（MS+MD）*100%， △MD%=療 前MD%—療后MD%。如△MD%＞5%計1分，△MD%＞10%計2分，△MD%＞15%計4分；②不配合G2程序者采用LVC程序測量30°視野。記錄MS值，△MS%=（療后MS—療前MS）/30dB*100%。如△MS%＞5%計1分，△MS%＞10%計2分；③視力過低無法進行視野檢查者此項計0分。

療效標準：通過上述兩項總分相加判斷。無效：總分≤1分；有效：總分2～3分；顯效：總分≥4分。總有效率=顯效率+有效率。

1.8 中醫癥狀積分評價

將目痛、頭痛、頭暈、抱輪微紅、胸脅脹滿、煩躁易怒癥狀分為無癥狀、輕、中、重4級，分別計0、2、4、6分；苔薄白、脈弦分為無、有，分別計0、1分。 有效率＝（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。參照鄭筱萸《中藥新藥臨床研究指導原則》〔3〕臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯減輕，證候積分減少≥70%；有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.9 統計學處理

所有數據采用SPSS 18.0軟件處理。計量資料采用獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗；計數資料采用x2檢驗或四格表資料的Fisher確切概率法進行檢驗，數據以均數±標準差（±s）表示。 以 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力比較

治療前后治療組視力比較，t=-3.208，P=0.002,差異有統計學意義；對照組比較，t=0.645，P=0.522，差異無統計學意義；兩組治療后比較，t=2.713，P＜0.01，差異有統計學意義，治療組視力提高優于對照組（表 1）。

表1 兩組原發性開角型青光眼患者小數視力情況比較（±s）

表1 兩組原發性開角型青光眼患者小數視力情況比較（±s）

注：①治療前后治療組比較，t=-3.208，P=0.002；②治療前后對照組比較，t=0.645，P=0.522；③兩組治療后比較，t=2.713，P＜0.01。

組別 眼數/只 視力治療前 治療后治療組 55 0.770±0.2913 0.815±0.2959①③對照組 52 0.659±0.3129 0.656±0.3137②t 2.713 P 0.008

2.2 眼壓比較

治療前后治療組眼壓比較，t=3.942，P=0.000，差異有統計學意義；對照組比較，t=5.110，P=0.000，差異有統計學意義；兩組治療后比較，t=0.362，P=0.718，差異無統計學意義（表 2）。

表2 兩組原發性開角型青光眼患者眼壓情況比較（±s）

表2 兩組原發性開角型青光眼患者眼壓情況比較（±s）

注：①治療組治療前后比較，t=3.942，P=0.000；②對照組治療前后比較，t=5.110，P=0.000；③兩組治療后比較，t=0.362，P=0.718。

眼壓治療前（mmHg）治療后（mmHg）治療組 55 16.78±1.912 15.84±2.331①③對照組 52 16.54±2.347 15.67±2.33②t 0.362 P 0.718組別 眼數/只

2.3 視野平均視敏度及平均缺損比較

治療前后視野平均視敏度比較，治療組t=-4.830，P=0.000；對照組 t=4.023，P=0.000；兩組治療后比較t=3.734，P=0.000；差異均有統計學意義,治療組療效優于對照組。視野平均缺損：治療前后治療組比較，t=5.072，P=0.000；對照組比較，t=-3.487，P=0.001；兩組治療后比較，t=-3.444，P=0.001，差異均有統計學意義，治療組療效優于對照組（表3）。

2.4 兩組療效比較

綜合視力、視野評分，治療組總有效率98.1%；對照組總有效率 94.2%，經Riddit檢驗，P＜0.01（表4）。

2.4 兩組中醫證候積分比較

兩組治療后中醫證候積分比較，P=0.000，差異有統計學意義（表5）。

3 討論

原發性開角型青光眼是成人中一種進行性、慢性的視神經病變，眼壓和其他目前尚不清楚的因素促成了損傷，在缺少其他可確定的原因的情況下，出現特征性獲得性視神經萎縮和視網膜神經節細胞及其軸索的丟失〔6〕。目前對于POAG的治療手段主要包括藥物、手術和激光治療等，藥物對POAG的治療有著重要作用。在歐美國家，藥物治療已被視為針對開角型青光眼的首選治療措施，然而應用降眼壓藥物，有些患者的眼壓即使控制在正常范圍內，視功能損害仍在繼續，視神經萎縮仍在進展，同時藥物的各種不良作用也不斷涌現。

表3 兩組原發性開角型青光眼患者視野情況比較（±s，dB）

表3 兩組原發性開角型青光眼患者視野情況比較（±s，dB）

注：視敏度比較①治療組治療前后比較，t=-4.830，P=0.000；②對照組治療前后比較，t=4.023，P=0.000；③兩組治療后比較，t=3.734，P=0.000。視野平均缺損比較④治療前后治療組比較，t=5.072，P=0.000；⑤對照組比較，t=-3.487，P=0.001；⑥兩組治療后比較，t=-3.444，P=0.001。

視野平均缺損治療前 治療前 治療后治療組 55 21.180±5.1877 6.304±4.4328 4.751±4.5243④⑥對照組 52 19.835±5.9698 6.756±5.4491 8.29±5.776⑤t-3.444 P 0.001組別 眼數/只 視敏度治療后22.371±5.1750①③18.190±6.3744②3.734 0.000

表4 兩組原發性開角型青光眼患者療效比較

表5 兩組原發性開角型青光眼患者中醫證候積分比較

治療方面盡管有多種新藥的問世，降壓機制也不盡相同，但降低眼壓幾乎是POAG的唯一治療方法〔7〕。而我們治療的目的則不僅僅是著重眼壓，更強調視功能的保護。本次研究通過對臨床60例POAG患者的療效觀察，也證實了我們多年來堅持中醫藥治療POAG，對保護視功能有積極肯定的作用，同時還可以極大的緩解患者全身不適癥狀。為進一步證實其安全性，相關的實驗研究也在同步進行，我們希望通過更客觀的數據來證實中藥的可靠性，以便得到更大范圍的推廣，造福病患。

中醫眼科學將原發性開角型青光眼歸屬于“青風內障”范疇。《太平圣惠方·治眼內障諸方》中記載：“青風內障，瞳仁雖在，昏暗不見物，狀如青盲。”上海市名老中醫鄒菊生教授認為，本病病位在肝，主要發病原因是情志不舒導致肝疏泄功能失常，肝郁氣滯，久則化火，肝火升擾，上達于目，致使目中脈絡阻滯，玄府郁閉，神水滯留，運行不暢，而導致眼脹視物膜糊，日久則損害目系。因此我們認為，從中醫整體觀來說，在治療POAG時，要強調辨病當與辨證相結合，同時處方遣藥可參考現代藥理學研究成果，因此針對情志不舒所致肝的疏泄功能失常制定了清肝利水明目的治則。方中輔助以補肝腎明目中藥，協同本治則共同發揮保護視功能的作用。現代藥理研究證明清肝中藥對血管舒縮及血液流變學方面有很好的調節作用；利水中藥能增強房水的流量，減少房水對眼球的壓力，進而減少對視功能的損害；明目中藥具有增強免疫功能，延緩組織衰老，保護視網膜組織氧化損傷作用，可以提高視細胞功能。這些藥物的作用可能是本治則改善房水循環，增強視神經的微循環和缺氧狀態，提高視細胞的興奮性，保護視功能的基礎。

本次研究觀察了清肝利水明目法對肝郁氣滯型POAG視功能保護的臨床療效，對比治療前后患者的視力、眼壓、視野、全身癥狀等指標的變化，在一定程度上證明了此法對肝郁氣滯型POAG視功能保護的臨床療效。但受觀察時間較短，病例數較少等因素的影響，結果難免存在偏差，尚需要大樣本、多中心的臨床觀察加以證實。

綜上所述，本研究顯示，口服清肝利水明目中藥在提高患者視力，提高患者視敏度，降低患者視野缺損度方面有一定作用，同時能夠改善POAG患者全身癥狀。

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