一側(cè)下鼻甲注射曲安奈德致雙眼視網(wǎng)膜中央動脈栓塞1例

鄭加軍 王付軍 閆豐華

患者女，27歲。來診前9 h因“變應性鼻炎”在當?shù)蒯t(yī)院行右側(cè)下鼻甲注射曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）封閉治療，當注射TA混懸液數(shù)分鐘后患者即出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、心慌、手抖、全身冷汗，并雙眼黑蒙，視物不見，隨即予“口服糖水、平臥位”等處理，半小時后全身癥狀緩解，雙眼仍然視物不見，隨后予“降眼壓、擴血管、營養(yǎng)及能量”等治療（具體不詳），病情無緩解，伴右眼流淚，輕度脹痛感。無明顯頭疼，頭暈、惡心、嘔吐等不適。急診來我院以“雙眼視網(wǎng)膜中央動脈栓塞”收治入院。眼科檢查：雙眼視力無光感；眼壓：右眼 18.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼16.8 mmHg。右眼：眼瞼輕度腫脹，球結膜充血水腫，瞳孔橫橢圓形約4 mm×6 mm，直接間接對光反射消失。眼底視盤邊界欠清，色澤正常，視網(wǎng)膜動靜脈都變細，小動脈幾乎不可辨認，后極部少許線狀出血，部分血管呈節(jié)段性串珠樣改變，黃斑區(qū)“櫻桃紅”樣改變，中心凹反光消失，距黃斑中心凹約3～4 DD范圍視網(wǎng)膜灰白色水腫，周邊部網(wǎng)膜可見多處灰白色團狀水腫區(qū)（圖1A）。左眼：眼瞼無腫脹，球結膜無充血水腫，瞳孔圓約6 mm×6 mm，直接間接光反射消失。眼底視盤邊界清，色澤正常，黃斑區(qū)“櫻桃紅”樣改變，中心凹反光消失，黃斑區(qū)小動脈變細并呈節(jié)段性串珠樣改變，距黃斑中心凹約2～3 DD范圍視網(wǎng)膜灰白色水腫，周邊部網(wǎng)膜未見明顯缺血水腫（圖1B）。全身檢查：無明顯異常。入院診斷：雙眼視網(wǎng)膜中央動脈栓塞。

入院后立即給予吸氧、擴血管、降眼壓、眼球按摩、維生素類營養(yǎng)神經(jīng)等支持治療。2 d后患者右眼視力仍無光感，左眼視力數(shù)指/40 cm。右眼瞼仍輕度腫脹，瞼球結膜充血水腫明顯，前房內(nèi)少許白色絲絮狀滲出物，眼底檢查情況無明顯改變。第3天前房內(nèi)炎性滲出加重，晶狀體前表面形成白色滲出膜，加用妥布霉素地塞米松滴眼液點右眼，其他治療同前。用藥8 d后右眼腫脹消失，球結膜充血水腫明顯減輕，前房內(nèi)炎癥細胞及膜性滲出均完全吸收，眼底后極部視網(wǎng)膜水腫減輕，周邊部視網(wǎng)膜水腫仍明顯；左眼前節(jié)正常；眼底后極部水腫減輕。查右眼視力仍無光感，左眼視力 0.12（-6.00 DS）。

12 d后患者出院：右眼視力無光感，左眼視力0.12（-6.00 DS）。右眼：外眼及前節(jié)正常；眼底視盤邊界清，色稍淡，后極部及周邊部視網(wǎng)膜灰白色水腫減輕，后極部線狀出血尚未完全吸收，黃斑區(qū)“櫻桃紅”改變不明顯，中心凹反光消失。左眼：外眼及前節(jié)正常；眼底視盤邊界清，色稍淡，后極部視網(wǎng)膜灰白色水腫減輕，黃斑區(qū)“櫻桃紅”消失，中心凹反光存在。

3個月后來院復查：右眼視力無光感，左眼視力0.12（-6.00 DS）。右眼：外眼及前節(jié)正常；眼底視盤邊界清，色蒼白，后極部及周邊部網(wǎng)膜灰白色水腫完全消退，后極部線狀出血已吸收，黃斑中心凹反光消失，黃斑區(qū)小血管變細并呈白線狀（圖2A）。左眼：外眼及前節(jié)正常；眼底視盤邊界清，色稍淡，后極部視網(wǎng)膜灰白色水腫完全消退，黃斑區(qū)小血管未見白線狀改變，中心凹反光存在（圖2B）。輔查視野：右眼視野全盲，左眼中心注視大暗點，周邊視野正常。患者因?qū)Φ鈩┻^敏未行FFA檢查。

討論

自Raw于1967年首次報道鼻甲內(nèi)注射皮質(zhì)激素致盲以來，國內(nèi)學者也陸續(xù)報道此癥。目前國內(nèi)一側(cè)下鼻甲注射甲潑尼龍、TA引起同側(cè)眼視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的病例時有報道，雙側(cè)下鼻甲注射TA混懸液致雙眼視網(wǎng)膜中央動脈阻塞也有過報道〔1-2〕，但本例患者行一側(cè)下鼻甲注射TA致雙眼視網(wǎng)膜中央動脈栓塞，且在治療過程中一眼出現(xiàn)很明顯的炎癥反應的病例目前尚未見報道。

筆者認為本例患者行右側(cè)下鼻甲注射TA引起雙眼視網(wǎng)膜中央動脈栓塞，其發(fā)生機制并不完全相同。右眼視網(wǎng)膜動脈栓塞，其機制可能為該患者在行下鼻甲注射曲安奈德混懸液時，較大的栓子經(jīng)頸內(nèi)動脈吻合支直接進入眼動脈所致；本例患者在治療過程中，右眼前節(jié)出現(xiàn)了很明顯的炎癥反應可能是眼動脈阻塞后，其眼動脈的小分支睫狀后長動脈所供應的虹膜、睫狀體缺血而導致炎癥滲出反應。左眼視網(wǎng)膜動脈栓塞，其機制可能為注射時的疼痛使患者過度緊張、疼痛刺激引起反射性視網(wǎng)膜動脈血管強烈持續(xù)痙攣、管徑變細而使更小的藥物栓子阻塞左眼視網(wǎng)膜中央動脈所致。

TA是抗炎及抗過敏作用極強的腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，對緩解變態(tài)反應性疾病療效極佳，在臨床上下鼻甲注射對于過敏性鼻炎的治療也取得了較為肯定的療效，以致被許多耳鼻喉醫(yī)生所接受并應用〔4〕。但在臨床應用TA混懸液行下鼻甲封閉治療過敏性鼻炎的過程中，致眼動脈阻塞的情況偶有發(fā)生，給患者視功能造成嚴重的損害。本病例給了我們深刻的教訓，為防止上述情況發(fā)生，應注意以下幾點：（1）鼻內(nèi)注射前應消除患者的緊張心理，減少發(fā)生眼動脈痙攣的可能性。（2）避免用顆粒較大的藥液（下鼻甲封閉不宜用懸浮液藥物注射），注射時藥液應搖勻后使用，如有沉淀等現(xiàn)象則不用。（3）注射前局部用1%麻黃堿、1%丁卡因棉片，使該處黏膜收縮，避免藥物直接進入血管內(nèi)。（4）注射藥液應于黏膜表層，切莫過深過后，避免損傷血管；抽吸無回血后方可注藥；且注藥時不能太快，如有不良反應立即停止操作，切忌加大壓力或強行注射。（5）用藥前應該詳細詢問病史，對有藥物過敏及過敏體質(zhì)者更應慎之。（6）注射后密切觀察病人反應，一旦發(fā)生視網(wǎng)膜動脈栓塞，應爭分奪秒按其處理原則積極給予吸氧、擴血管、降眼壓、眼球按摩、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

[1]唐勛倫，文智偉，任俊，等.雙側(cè)下鼻甲注藥致雙眼視網(wǎng)膜中央動脈栓塞1例[J].中國斜視與小兒眼科學雜志，2006，14（3）：插4.

[2]黃耀忠，李勛赤.下頜注射甲基強的松龍致雙眼視網(wǎng)膜中央動脈阻塞[J].中國實用眼科雜志，2002，20（2）：151.

[3]卜國鉉.鼻眼相關外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：148-154.

[4]謝革生.醋酸曲安奈德下鼻甲注射治療過敏性鼻炎100例[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學，2000，9（3）：11.