標準化護理模式對缺血性腦中風患者急性期臨床治療的價值研究

張 芹

（山東省萊蕪市人民醫院 山東 萊蕪 271100）

腦血管疾病包括出血性腦中風和缺血性腦中風，缺血性腦中風、腦血栓、腦栓塞、腔隙性缺血性腦中風和多發性缺血性腦中風及小中風都屬于缺血性腦中風，就是指腦血管狹窄或閉塞，導致腦血流阻斷而使腦組織發生缺血缺氧、軟化甚至壞死，致使腦血管功能障礙，引起相關癥狀。缺血性腦中風是腦血管疾病的主要類型，約85%的腦中風是缺血性的，動脈粥樣硬化是基礎，缺血性腦中風存活的患者面臨的最大的問題是再發作（五年內的平均復發率高達40%以上）和其他缺血性事件的發生。標準化護理模式（又叫臨床路徑）是一種科學的現代化工作模式，實施中西醫結合臨床路徑可以建立標準化、規范化和程序化的缺血性中風急性期診治和護理計劃；體現了中西醫結合治療和護理的優勢：規范合理的急性期用藥和護理；減少患者住院期間因醫護人員的治療程序和方法的不同或不規范而導致結果的差異；減少不必要的醫療行為導致的醫療費用，提高醫護工作效率。

1 資料與方法

1．1 研究分組：選擇2009年12月～2011年6月間住院的缺血性腦中風急性期患者145例。符合中西醫診斷標準［1］。隨機分為治療組和對照組。治療組73例，男42例，女31例，年齡65．5歲±8．2歲，腦神經功能缺損（CNS）評分20．4分±8．6分，日常生活能力（Barthel）評分29．9±23．4分；對照組72例，男41例，女31例，年齡65．1歲±7．4歲，腦神經功能缺損（CNS）評分20．7分±8．5分，日常生活能力（Barthel）評分29．1±20．6分。兩組患者在性別、年齡、病變性質、CNS評分及Bahel評分基線比較無差異性，無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 臨床表現：本病好發50～60歲以上的中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有動脈硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病等危險因素或對應的全身性非特異性癥狀。腦梗死的前驅癥狀無特殊性，部分患者可能有頭昏、一時性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發作的表現。而這些癥狀往往由于持續時間較短和程度輕微而被患者及家屬忽略。腦梗死發病起病急，多在休息或睡眠中發病，其臨床癥狀在發病后數小時或1～2天達到高峰。神經系統的癥狀與閉塞血管供血區域的腦組織及鄰近受累腦組織的功能有關，這有利于臨床工作者較準確地對其病變位置定位診斷。以下將按主要腦動脈供血分布區對應的腦功能缺失癥狀敘述本病的臨床表現。病灶側單眼黑蒙，或病灶側Horner征（因頸上交感神經節后纖維受損所致的同側眼裂變小、瞳孔變小、眼球內陷及面部少汗）；對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲等（大腦中動脈或大腦中、前動脈缺血表現）；優勢半球受累還可有失語，非優勢半球受累可出現體像障礙等。盡管頸內動脈供血區的腦梗死出現意識障礙較少，但急性頸內動脈主干閉塞可產生明顯的意識障礙。主干閉塞 前交通動脈以后閉塞時額葉內側缺血，出現對側下肢運動及感覺障礙，因旁中央小葉受累小便不易控制，對側出現強握、摸索及吸吮反射等額葉釋放癥狀。若前交通動脈以前大腦前動脈閉塞時，由于有對側動脈的側支循環代償，不一定出現癥狀。如果雙側動脈起源于同一主干，易出現雙側大腦前動脈閉塞，出現淡漠、欣快等精神癥狀，雙側腦性癱瘓、二便失禁、額葉性認知功能障礙。

1．3 臨床檢查：心電圖、超聲心動圖、胸部X 線攝片及監測血壓等，可提供原發疾病的征象，如高血壓病及不同類型的心臟疾病等；頭顱X 線攝片有時可發現頸內動脈虹吸部有鈣化影；梗死范圍較廣者可在發病2－3日后出現中線波移位，持續約兩周；腦血管造影可發現動脈閉塞或狹窄的部位，腦水腫所致血管受壓、移位和側支循環等情況；腦CT 及核磁共振（MRI）檢查可顯示腦梗死的部位、大小及其周圍腦水腫情況和有無出血征象等，是最可靠的無創性診斷手段。頭顱CT 是最方便和常用的腦結構影像檢查。在超早期階段（發病6小時內），CT 可以發下一些細微的早期缺血改變：如大腦中動脈高密度征、皮層邊緣（尤其是島葉）以及豆狀核區灰白質分界不清楚和腦溝消失等。但是CT 對超早期缺血性病變和皮質或皮質下小的梗死灶不敏感，尤其后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。大多數病例在發病24小時后CT 可顯示均勻片狀的低密度梗死灶，但在發病2－3周內由于病灶水腫消失導致病灶與周圍正常組織密度相當的‘模糊效應’，CT 難以分辨梗死病灶；標準的MRI序列（T1、T2 和Flair相）可清晰顯示缺血性梗死、腦干和小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，但對發病幾小時內的腦梗死不敏感。彌散加權成像（DWI）可以早期（發病2小時內）顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質下、腦干和小腦的小梗死灶。結合表觀彌散系數（ADC），DWI對早期梗死的診斷敏感性達到88%～100%，特異性達到95%～100%；目前腦血管超聲檢查最常用的檢測顱內外血管狹窄或閉塞、動脈粥樣硬化斑塊的無創手段，亦可用于手術中微栓子的檢測。目前頸動脈超聲對顱外頸動脈狹窄的敏感度可達80%以上特異度可超過90%，而TCD 對顱內動脈狹窄的敏感度也可達70%以上，特異度可超過90%。但由于血管超聲技術操作者主觀性影響較大，且其準確性在總體上仍不及MRA／CTA 及DSA 等有創檢查方法，因而目前的推薦意見認為腦血管超聲檢查（頸部血管超聲和TCD）可作為首選的腦血管病變篩查手段，但不宜將其結果作為血管干預治療前的腦血管病變程度的唯一判定方法。

1．4 診斷與鑒別診斷：本病的診斷要點為：①中老年患者；多有腦血管病的相關危險因素病史；②發病前可有TIA；③安靜休息時發病較多，常在睡醒后出現癥狀；④迅速出現局灶性神經功能缺失癥狀并持續24小時以上，癥狀可在數小時或數日內逐漸加重；⑤多數患者意識清楚，但偏癱、失語等神經系統局灶體征明顯；⑥頭顱CT 早期正常，24～48消失后出現低密度灶。腦出血 發病更急，數分鐘或數小時內出現神經系統局灶定位癥狀和體征，常有頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀及不同程度的意識障礙，血壓增高明顯。但大面積腦梗死和腦出血，輕型腦出血與一般腦血栓形成癥狀相似。可行頭顱CT 以鑒別；腦栓塞 起病急驟，數秒鐘或數分鐘內癥狀達到高峰，常有心臟病史，特別是心房纖顫、細菌性心內膜炎、心肌梗死或其他栓子來源時應考慮腦栓塞；顱內占位 某些硬膜下血腫、顱內腫瘤、腦膿腫等發病也較快，出現偏癱等癥狀及體征，需與本病鑒別。可行頭顱CT 或MRI鑒別。

1．5 標準化護理：治療組入院第1天的護理標準化方法：主要協助完成相應的檢查，實施西醫及中醫的急救醫療和護理措施。采取健側臥位與平臥位交替的方法，床頭升至30°，每1～2h翻身1次，減少患側臥位，預防肢體受壓；熱情耐心地對待患者，關心體貼患者，嚴密細致地觀察病情，以認真負責的工作態度去影響幫助患者，取得患者信任；主動介紹醫院的環境及規章制度，了解患者的生活習慣及需要，幫助患者解決需要；耐心解釋病情，并講解情志變化對本病的影響，消除心理緊張和顧慮，鼓勵其面對現實。入院第2天的護理標準化方法 開始正確的康復訓練，進行中醫辨證施護，避免各種并發癥。經常與其交流，掌握思想動態，及時開導，幫助患者重新認識自我價值，鼓勵其面對現實；與醫生及家屬及時聯系，盡量協助減輕患者醫療負擔及實際困難。向患者介紹恢復健康的護理方案，入院即開始保持良好的功能位，避免上肢屈曲，下肢伸展，足下垂內翻的模式。

1．6 中西醫治療：治療組患者嚴密觀察血壓，監測出、凝血時間等基礎治療，同時早期康復鍛煉介入。2周為1個療程。治療組是在上述治療基礎上，加服中藥通絡息風湯（方藥組成：全蝎12g，僵蠶10g，蟬蛻12g，安息香9g，鉤藤12g，益智仁12g，人參9g，黃芪12g，川芎12g，紅花12g，甘草12g）。水煎2 次，合并煎液并濃縮100ml，每次10～20 ml，早晚各一次。

對照組進行神經內科常規治療與護理［2］，入院后第l周初和第2周末進行神經功能缺損程度（CNS）評分，每周評分并記錄1次，連續護理2周，于14天評定療效。

1．7 統計方法：所有資料和數據計算機錄入，采用SPSSl5．0軟件包進行統計分析，檢驗水準p為0．05。計量資料t檢驗，等級資料Mann－Whitney U 檢驗。

2 結果

2．1 臨床療效評定標準：參照1995年全國第四屆腦血管病學術會議提出的“各類腦血管病診斷要點”［3］，分為基本痊愈、顯著進步、進步、無變化和惡化。基本痊愈：神經功能缺失評分減少91～100%；顯著進步：神經功能缺失評分減 少46～90%；進步：神經功能缺失評分減少18～45%；無變化：神經功能缺失評分減少不足17%；惡化：神經功能缺失評分增加。

2．2 兩組臨床療效比較：經Mann－Whitnley U 檢驗，結果見表l。中西醫結合臨床路徑組基本痊愈率、顯著進步率均高于常規治療組（P＜0．05）；在總有效率上兩組比較，治療組明顯高于對照組（P＜0．05）。

表1 兩組治療2周后臨床療效比較［n（%）］

2．3 兩組患者健康教育達標率比較：治療組97．2±2．2（分），對照組92．2±2．5（分），經t檢驗，差異有統計學意義（△P＜0．05），治療組明顯高于對照組。

3 討論

3．1 病因和發病機制：由于腦血栓形成的病因基礎主要為動脈粥樣硬化，因而產生動脈粥樣硬化的因素是發生腦梗死最常見的病因。近期在全球范圍內進行的INTERSTROKE 研究結果顯示：腦梗死風險中的90%可歸咎于10個簡單的危險因素，它們依次是高血壓病、吸煙、腰臀比過大、飲食不當、缺乏體育鍛煉、糖尿病、過量飲酒、過度的精神壓力及抑郁、有基礎心臟疾病和高脂血癥。需要指出的是，以上大多數危險因素都是可控的。

3．1．1 血管壁本身的病變：最常見的是動脈粥樣硬化，且常常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素。其可導致各處腦動脈狹窄或閉塞性病變，但以大中型管徑（≥500μm）的動脈受累為主，國人的顱內動脈病變較顱外動脈病變更多見。其次為腦動脈壁炎癥，如結核、梅毒、結締組織病等。此外，先天性血管畸形、血管壁發育不良等也可引起腦梗死。由于動脈粥樣硬化好發于大血管的分叉處和彎曲處，故腦血栓形成的好發部位為頸動脈的起始部和虹吸部、大腦中動脈起始部、椎動脈及基底動脈中下段等。當這些部位的血管內膜上的斑塊破裂后，血小板和纖維素等血液中有形成分隨后黏附、聚集、沉積形成血栓，而血栓脫落形成栓子可阻塞遠端動脈導致腦梗死。腦動脈斑塊也可造成管腔本身的明顯狹窄或閉塞，引起灌注區域內的血液壓力下降、血流速度減慢和血液黏度增加，進而產生局部腦區域供血減少或促進局部血栓形成出現腦梗死癥狀

3．1．2 真性紅細胞增多癥、高黏血癥、高纖維蛋白原血癥、血小板增多癥、口服避孕藥等均可致血栓形成。少數病例可有高水平的抗磷脂抗體、蛋白C、蛋白S或抗血栓Ⅲ缺乏伴發的高凝狀態等。這些因素也可以造成腦動脈內的栓塞事件發生或原位腦動脈血栓形成。同時還有藥源性、外傷所致腦動脈夾層及極少數不明原因者。

3．2 病理與生理：本病的病理生理過程實質上是在動脈粥樣硬化基礎上發生的局部腦組織缺血壞死過程。由于腦動脈有一定程度的自我代償功能，因而在長期腦動脈粥樣硬化斑塊形成中，并無明顯的臨床表現出現。但腦組織本身對缺血缺氧非常敏感，供應血流中斷的4－6分鐘內其即可發生不可逆性損傷。故腦血栓形成的病理生理過程可分為以腦動脈粥樣硬化斑塊形成過程為主的腦動脈病變期和腦動脈內血栓形成伴有腦組織缺血壞死的腦組織損傷期。急性腦梗死的是一個動態演變的過程，在發生不可逆的梗死腦組織的周圍往往存在處于缺血狀態但尚未完全梗死的腦區域（即缺血半暗帶）。挽救這些缺血半暗帶是急診溶栓治療的病理生理學基礎。

3．3 標準化護理模式探討：標準化護理模式又叫臨床路徑是20世紀80年代美國醫療機構為順應當時醫院內部和外部環境的改變而產生的一種新醫療服務模式，它是美國在臨床醫療服務中用來控制醫療費用和保證醫療服務質量的一種成功手段。臨床路徑是醫院內一組醫護人員共同針對某種疾病或手術的診斷、檢查、檢測、治療、康復和護理所制定的一種有嚴格工作順序、有準確時間要求的照護計劃，使患者得到最佳的醫療護理服務。缺血性中風急性期西醫主要給予溶栓、擴容、降低血粘度、擴張血管等急救治療。西醫治療在挽救生命方面起了積極作用，但致殘率卻居高不下。中醫治療因其能集治療、護理和康復于一體，多采用內治、外治、食療等綜合治療，從而彌補了西醫不能降低致殘率和發生并發癥的不足。由表l可知，臨床路徑的實施有利于中西醫結合的合理實施，三者結合起來優勢互補，明顯提高臨床療效，提高患者的生活質量。

急性缺血性中風患者在實施臨床路徑后，根據臨床路徑表實施標準化的服務，護理項目也不會被遺漏；臨床路徑可使護士由被動護理變為主動護理，有目的、有預見性地進行針對性護理。在臨床路徑實施過程中，以患者為中心，結合病情循序漸進地向患者及家屬進行健康教育。包括講解中風病因、危險因素、誘發因素、臨床表現、并發癥等相關知識；指導、示范肢體、言語等功能訓練；指導日常生活自理能力鍛煉、飲食調理、情緒調整等方法。加強護、患之間的相互交流、配合，提高了健康教育的達標率，強化了健康教育的效果，既提高了患者的依從性，又進一步密切了醫患關系。

腦梗塞屬中醫“中風”范疇，我們選擇病例中醫辨證為中風之中經絡，符合風痰瘀血型，治療上采用通絡息風湯治療。通絡息風湯中人參、黃芪、甘草等益氣通脈，固護衛陽，與川芎、紅花等行氣活血、化瘀通絡，全蝎、僵蠶、蟬蛻等息風止痙、解毒散結，通絡止痛，安息香等開竅化痰，行血辟穢，鉤藤平肝熄風，益智仁益氣安神。通過臨床觀察，我們體會到，急性期腦梗塞在現代醫學溶栓、腦保護劑治療基礎上，應用益氣活血，熄風、化痰等中藥，既可促進邪去正安，還能防止瘀血、痰、風等病理產物所致的繼發性腦損害，促進神經功能恢復，起到中藥腦保護作用。從本研究的病例我們也觀察到：中西醫結合治療超早期腦梗塞，不但療效好，還能有效降低溶栓后顱內出血、再灌注損傷、再通后再閉塞等并發癥的發生率，充分顯示中西藥結合治療的優勢，值得臨床推廣應用。

腦梗死急性期和恢復期容易出現各種并發癥，其中吸入性肺炎、褥瘡、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞、吞咽困難所致營養不良等可明顯增加不良預后的風險。因而對這些并發癥的有效防治和密切護理也是腦梗死規范化治療過程中一個關鍵的環節。本病的病死率約為10%，致殘率可達50%以上。存活者的復發率高達40%，腦梗死復發可嚴重削弱患者的日常生活和社會功能，而且可明顯增加死亡率。應盡早啟動腦梗死患者個體化的長期康復訓練計劃，因地制宜采用合理的康復措施。有研究結果提示腦梗死發病后6月內是神經功能恢復的‘黃金時期’，對語言功能的有效康復甚至可長達數年。同時，對腦梗死患者心理和社會上的輔助治療也有助于降低殘疾率，提高生活質量，促進其早日重返社會。

［1］ 全國第四次腦血營病學術會議腦中風患者臨床神經功能缺損程度評分標準［J］，中國實用內科雜志，2007，17（5）：314

［2］ 國家中醫藥管理局醫政司．中醫護理常規及技術操作規程［M］．北京：中醫古籍出版社，2009：4

［3］ 劉迎春．護理管理中臨床護理路徑應用與研究［M］．長春：吉林大學，2006，10（2）：54－55