心血管外科手術患者預防用抗菌藥物的臨床評價Δ

陽麗梅，黃旭慧，眭玉霞，孫 紅，具明玉，王 凌（福建醫科大學省立臨床醫學院/福建省立醫院，福州 350001）

心臟外科手術多數為Ⅰ類切口手術，因涉及重要器官、需要體外循環、有異物植入、手術時間長、感染后果嚴重，故歸入預防用抗菌藥物范疇[1]。然而，圍術期預防用抗菌藥物不當或濫用是國內臨床普遍存在的問題，不僅造成醫療資源浪費，增大醫療費用和患者的經濟負擔，而且使細菌耐藥菌株大量增加，導致菌群失調、二重感染和細菌耐藥率上升等，給臨床感染的治療帶來了很大困難[2]。為此，衛生部于2011年4月開展了“全國抗菌藥物臨床應用整治活動”，嚴格規范圍術期抗菌藥物應用。自此項活動開展以來，我院通過醫院行政部門監督懲罰及臨床藥學干預等措施，嚴抓抗菌藥物的臨床應用，取得了明顯效果。國內文獻[3]已報道心血管外科抗菌藥物的應用情況調查，但未就抗菌藥物規范化預防應用的有效性及經濟性進行評估。本研究抽取我院2010年6－8月（干預前）及2011年6－8月（干預后）心血管外科手術出院患者病歷，比較干預前、后抗菌藥物應用的合理性、有效性及經濟性，以期為臨床合理應用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇我院2011年6－8月在心血管外科行心血管外科手術并經過行政干預和藥學干預的104例出院患者作為干預后組，2010年同期出院的100例患者作為干預前組。入選標準：（1）行開胸手術者；（2）術前無感染性表現者；（3）術前3 d未應用抗菌藥物者；（4）肝、腎功能正常者。排除標準：（1）未行手術或行內科介入手術者；（2）術前血常規、影像學提示感染或者炎癥，或者存在感染癥狀和體征者；（3）存在肝、腎功能不全者。

1.2 方法

設計調查表，收集患者的基本信息（性別、年齡、身高、體質量等）、是否存在合并癥（糖尿病、惡性腫瘤）、臨床診斷、手術信息（手術名稱、時長）、抗菌藥物應用情況、術后在院期間的癥狀、體溫、血常規、影像學、病原學培養等；并對2組患者預防用抗菌藥物合理性、有效性及經濟性指標進行比較。

1.3 評價指標

1.3.1 抗菌藥物應用合理性評價指標。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]（簡稱《指導原則》）中有關抗菌藥物預防性應用的原則，對入選的患者進行合理性評價。評價內容：適應證、藥物選擇、藥物劑量、給藥頻次、溶媒、更換藥物、聯合用藥、圍術期給藥時間、抗菌藥物品種及應用療程等。評價標準：1）藥物選擇不合理：①藥物選擇錯誤；②藥物選擇起點過高；③藥物選擇超出相關規定。2）術前不合理：①未在術前0.5～2.0 h內給藥；②術前未用術后用。3）術中不合理：手術超過3 h或出血量＞1500 ml未追加。4）術后不合理：術后無理由用藥超過48 h。5）更換藥物不合理：①更換藥物無依據；②頻繁更換藥物。6）聯合用藥不合理：①聯合用藥無依據；②聯合用藥增加毒性。

1.3.2 術后感染評價指標。1）術后體溫≥38℃的時間；2）術后血常規異常的時間；3）影像學提示感染性或炎癥性改變的比例；4）切口感染（包括淺部感染及深部感染）比例[5]；5）腔隙/器官感染比例[5]；6）病原學培養送檢率及陽性率。

1.3.3 經濟學評價指標。1）總住院時間；2）術后住院時間；3）抗菌藥物費用。

1.4 統計分析

應用SPSS13.0軟件進行統計分析，比較2組患者的抗菌藥物應用合理性、有效性及經濟性指標的差異。計數資料采用平均值±標準差表示，應用χ2檢驗；計量資料采用例數（百分比）表示，應用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 基本信息

2組患者的基本信息統計見表1。

表1 2組患者的基本信息統計Tab 1 General information of patients in 2groups

由表1可見，2組患者的性別、年齡、BMI、第一診斷等比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 抗菌藥物應用情況

2組患者抗菌藥物應用情況統計見表2（注：表中＊包括頭霉素類、氧頭孢烯類及碳青霉烯類）。

表2 2組患者抗菌藥物應用情況統計[例（%%）]Tab 2 Utilization of antibiotics in 2groups[case（%%）]

由表2可見，干預前組人均應用3.58種抗菌藥物，且大多數患者先后應用了4種抗菌藥物，抗菌藥物應用時間長達（16.39±5.35）d；而干預后組抗菌藥物應用品種及應用時間顯著降低（P＜0.001）。干預前組使用頻次最高的是第1代頭孢菌素，其次為第3代頭孢菌素、其他β-內酰胺類及第2代頭孢菌素；而干預后組使用頻次最高的同樣為第1代頭孢菌素，其次為第2代頭孢菌素及其他β-內酰胺類。

2.3 圍術期抗菌藥物合理性指標

2組患者抗菌藥物應用合理性指標統計見表3。

由表3可見，干預前組圍術期普遍存在藥物選擇不合理、更換藥物不合理的情況，不合理率接近100%，且術中未追加、術后用藥時間長的比例也超過50.00%。而干預后組的抗菌藥物應用合理率顯著增加，主要表現為術后無理由用藥超過48 h（13例，占12.50%）。

2.4 術后感染性指標

表4 2組患者術后感染性指標統計Tab 4 Postoperative infection indicators in 2groups

表3 2組患者圍術期抗菌藥物應用合理性指標統計[例（%%）]Tab 3 Rationality indicators of perioperative application of antibiotics in 2groups[case（%%）]

由表4可見，干預后組的術后影像學提示感染或炎癥的比例顯著低于干預前組（P＝0.003），而術后體溫升高的時間及血常規異常的時間無顯著性差異。2組患者均未見切口及器官/腔隙感染。病原學送檢率顯著提高，但是痰培養及血培養的陽性率無顯著性差異。

2.5 經濟性指標

2組患者應用抗菌藥物預防感染的經濟性指標統計見表5。

表5 2組患者的經濟性指標統計Tab 5 Economics indicators in 2groups

由表5可見，2組患者的總住院時間及術后住院時間無顯著性差異，而干預后組的抗菌藥物總費用顯著低于干預前組（P＜0.001）。

3 討論

心臟外科手術是外科手術中危險因素最多的手術。有關資料顯示，心臟外科手術傷口感染率為2.5%，早期感染病死率為68%～87%[6]。感染性心內膜炎的發生原因較復雜，而且內科和外科的治療效果均欠佳[7]。因此，采取嚴格、有效的預防措施避免其發生至關重要。本研究對我院干預前、后心血管外科預防用抗菌藥物的合理性、有效性及經濟性進行比較，結果顯示，經過行政干預及藥學干預，預防用抗菌藥物的合理性得到了顯著提高，抗菌藥物預防感染的有效性也顯著增加，而抗菌藥物費用顯著降低。表明通過專項整治，我院心血管外科取得了明顯成效。

3.1 規范應用抗菌藥物可有效預防術后感染

規范應用抗菌藥物表現在選擇正確的藥物、正確的給藥時間及有效的給藥療程等方面。首先，預防心臟手術術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌選用藥物，首選第1、2代頭孢菌素如頭孢唑林或頭孢拉定、頭孢呋辛；而第3代或第4代頭孢菌素及喹諾酮類藥的抗菌譜較廣，且對金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的作用不及第1、2代頭孢菌素，因此不推薦作為心血管外科手術切口感染的預防用藥。本研究結果顯示，經過干預后，我院藥物選擇逐漸合理，醫師合理應用抗菌藥物的觀念明顯改善，病原學送檢率顯著提高。干預后組選擇第1、2代頭孢菌素預防感染，干預前組應用第3代甚至第4代頭孢菌素預防感染，2組患者在住院期間均未發現切口感染及器官/腔隙感染，術后體溫升高、血常規異常及病原學培養陽性率等感染學指標也均無顯著性差異；而影像學提示干預后組的感染或炎癥性改變的比例顯著降低，說明選擇合適的藥物可有效預防心臟外科術后感染。

其次，心血管外科手術在麻醉誘導時預防用藥已被普遍采納。本研究顯示，2組患者的術前用藥時間基本合理。因大多數頭孢菌素類藥（除頭孢曲松外）的半衰期較短，其有效血藥濃度不能維持在3 h以上，因此手術時間＞3 h者需在術中追加1個劑量。分析表明，干預前組手術時間＞3 h的手術在術中未追加抗菌藥物的比例較高，這可能是導致術后肺部感染率比較高的一個主要原因。

再次，預防用藥療程應在保證預防效果的前提下維持時間越短越好。有關心血管外科預防用藥療程仍存在一定爭議。《指導原則》指出，對于Ⅰ類切口手術，總的預防用藥時間不超過24 h，個別情況下可延長至48 h。然而有專家認為，心臟外科手術后，抗菌藥物必須進入手術操作所留下的縫線和人工植入物與其密切結合的纖維組織中，方能起到預防感染的作用，而這些纖維組織在術后數日內才能形成，因此術后抗菌藥物要應用約1周[3]。國外的研究表明，延長給藥時間并未使深部切口感染的發生率明顯降低[8]。國內的研究也顯示，規范化的短程用藥方案，在預防手術感染部位上與長期用藥方案無顯著差異[9]。本研究顯示，干預前組的抗菌藥物一直用至患者出院，甚至存在出院后仍囑患者繼續服用的情況，平均用藥療程超過15 d；而干預后組患者應用的抗菌藥物大部分能做到在48 h內停藥，除非患者的癥狀、體征或者輔助檢查提示感染性改變；2組患者均未見切口感染。可見，圍術期大劑量、長療程應用抗菌藥物并不能進一步降低手術切口感染率，反而有引起菌群失調、二重感染以及出現抗菌藥物不良反應和細菌耐藥性的可能。

3.2 規范應用抗菌藥物可顯著減輕患者的經濟負擔

國內外的研究均證明[8-9]，短程單藥抗菌藥物預防心血管外科術后感染的效果與長程的抗菌藥物應用相比并無差異，本研究也得到了相似的觀點。另外，本研究還證實，選用價格相對低廉的第1、2代頭孢菌素預防術后感染的效果，不劣于甚至優于價格較為昂貴的抗菌藥物。而短程用藥和選用價格低廉的藥物可使患者的抗菌藥物費用明顯減少，同時減輕患者的經濟負擔，節約有限的醫藥資源，從長遠來看，其社會經濟學價值也是顯而易見的。

3.3 本研究的局限性

本研究還存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性病例對照研究，其說服力可能無前瞻性研究強；其次，由于缺乏良好的隨訪制度，本研究只能收集患者在院期間的切口感染、器官/腔隙感染的發生率等數據。

3.4 結論與展望

本研究回顧性比較了我院干預前、后心血管外科預防用抗菌藥物的合理性、有效性及經濟性，初步證實，規范、合理地預防用抗菌藥物，可有效預防心血管外科手術術后感染、降低抗菌藥物治療費用。本研究為小樣本量的回顧性病例對照研究，期望能夠拋磚引玉，為今后大規模的前瞻性研究提供數據支持。今后的研究可致力于設計大規模的前瞻性研究，對合理應用抗菌藥物的安全性、有效性及經濟性進行評價；也可構建完善的隨訪機制，為患者的用藥安全性、有效性及經濟性提供更多、更好的保障。

[1]蔣雷，趙雍凡.胸心外科預防性抗生素合理應用[J].四川醫學，2001，22（1）：85.

[2]陳剛，肖樸，花柱明，等.胸外科手術預防性應用抗生素的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志，2003，13（3）：266.

[3]劉鷹，仲華，沈丹，等.心外科圍手術期抗菌藥物使用調查及分析[J].中華醫院感染學雜志，2009，19（5）：561.

[4]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[5]《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見：草案Ⅱ[J].中華外科雜志，2003，41（7）：552.

[6]崔少罡，白玲，常誠，等.剖胸術后切口感染經濟損失病例對照分析[J].中華醫院感染學雜志，2002，12（2）：87.

[7]潘友民，潘鐵成，申正義，等.風濕性心臟病患者瓣膜置換術后醫院感染危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2002，12（4）：256.

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[9]陳樹明，林穎，李軍，等.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術期預防性應用規范的制定與實施效果監測[J].中國藥房，2005，16（1）：49.