亞低溫療法在神經外科危重患者中的應用研究

陳曉 宋兵兵

神經外科危重病癥主要包括重癥顱腦損傷與急性腦血管病。創傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是頭顱部位尤其是腦組織創傷后所產生的一系列癥候群，它是危害人類生命的重要疾病[1]。TBI占全身創傷發生率的第二位，其年發病率為100/10萬人口，僅次于四肢創傷的發生率，但其致死率處于第一位。特別是重型顱腦損傷發生率不斷升高，其致殘、致死率下降趨勢不明顯，同時患者伴有不同程度的認知、運動、語言、感覺等多方面的功能障礙。急性腦血管病已成為當今中老年人常見病、多發病，而且越來越年輕化，致死、致殘率均較高，一部分患者病情危重，經搶救后遺有半身不遂，吞咽困難、失語或癡呆，給家庭和社會造成沉重的負擔[2]。筆者選擇2010年1月-2012年12月患者100例，一組采用亞低溫療法結合常規治療，一組單純采用常規療法。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院重癥監護室2010年1月-2012年12月收治的神經外科危重患者100例，病例入選標準：（1）有明確外傷史或符合急性腦血管病診斷標準；（2）入院時按照格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）評分，GCS≤8分；（3）經頭顱CT或MRI確診。病例排除標準：先天性畸形、殘疾、全身衰竭、脊柱損傷、胸腹部及四肢的創傷、嚴重心血管病者。將100例患者隨機分成觀察組和對照組。觀察組50例，其中男29例，女21例，年齡19～65歲，平均（41.36±2.34）歲，GCS平均評分（5.15±2.43）分；腦出血21例，顱腦外傷20例，腦梗死9例；開顱手術40例，保守治療10例；體溫37～37.9℃ 者30例，38～39 ℃及以上者20例。對照組50例，其中男31例，女19例，年齡18～70歲，平均（42.47±3.13）歲，GCS平均評分（5.43±2.72）分；腦出血23例，顱腦外傷21例，腦梗死6例；開顱手術41例，保守治療9例；體溫37～37.9 ℃者31例，38～39 ℃及以上者19例。兩組患者的性別、年齡、疾病類型及嚴重程度、入院時GCS評分、治療方法、住院天數等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予相同的常規治療：有手術指征患者給予手術治療，無手術指征患者給予常規保守治療，具體包括脫水降顱壓、營養神經、預防應激性潰瘍，必要時給予抗生素防治感染，密切監護生命體征變化。觀察組在對照組的治療基礎上，根據體溫高低及個體差異采用不同降溫措施：年輕體質較好者鋪冷水床墊或冰毯，頭部用顱腦降溫儀；年老體弱者用冰帽或冰塊放于頭部、腋窩、腹股溝等大血管處降溫；對冷刺激特別敏感的患者只在頭部放冰帽或冰塊。觀察患者意識障礙情況，心電監護，監測生命體征和血氧飽和度，定期查血糖與電解質。特別是在不同時期應注意以下不同要點。

1.2.1 降溫期的亞低溫治療的時機為發病24 h之內。在治療后5～8 h使體溫降至33～35 ℃，降溫速度以1～1.5 ℃/h為宜。在亞低溫療法實施過程中醫護人員應嚴密監測體溫、意識、瞳孔變化。控制血糖，監測電解質、心功能，預防再出血。防止降溫過快過度導致局部凍傷、寒戰及血鉀變化。

1.2.2 恒溫期每0.5～1小時測體溫、心率、血壓、呼吸1次，注意腦內溫度一般比腋溫高1℃，所以要求在降溫治療8 h之內腦溫降至30℃左右，防止體溫驟升驟降。監測心肺功能及代謝的變化，血氧分壓維持在15.96 kPa以上，測定低蛋白血癥和電解質紊亂[3]。凌晨2～4時是腦水腫發生的高峰期，此時腦溫控制最為關鍵，護士必須檢查冰塊是否融化，瞳孔、血壓、意識是否改變，及時調整以保持體溫在35 ℃以下，防止腦水腫進一步加劇發生腦疝。亞低溫療法必須足療程，切忌斷斷續續，否則不利于病情控制及亞低溫保護腦細胞[4]。

1.2.3 復溫期一般在病情穩定后逐漸撤離降溫措施，使停止降溫的時間控制在發病后10～20 d，先從腹股溝、腋窩處逐漸撤離冰塊或冰袋，復溫以0.1 ℃/h速度上升，維持體溫35.5～36.5 ℃，1～2 d完成復溫。復溫時易發生反跳性高熱，因此控制溫度緩慢上升有助于成功復溫[5]。

1.2.4 亞低溫可引起心率減慢，血壓降低及心電圖改變，甚至心律失常等，因此要嚴密觀察患者生命體征，發現異常及時告知醫生處理，可以糾正早期心電圖的改變。亞低溫可引起凝血功能障礙，應通過定時化驗檢查，及時給予對癥治療。亞低溫可致皮膚凍傷、誘發呼吸道感染等，因此通過精心皮膚和呼吸道管理可以避免皮膚凍傷，降低呼吸道感染的發生。對患者家屬講明皮膚護理的意義，定時翻身，加強巡視，2～3 h翻身1次，按摩皮膚，減輕受壓，可改善亞低溫下的皮膚血液循環，保持呼吸道通暢，無論何種體位都要使面部轉向一側，以利于呼吸道分泌物的引流，及時吸痰，氣道濕化。翻身變換體位時輕叩患者背部，以防墜積性肺炎的發生[6]。

1.3 療效判定標準 （1）治愈：臨床癥狀及體征消失，患者生活能夠自理。（2）好轉：臨床癥狀及體征經治療后明顯改善，但留有一定的后遺癥。（3）未愈：經治療后，臨床癥狀及體征改善不明顯。有效率=（治愈+好轉）/總數×100%，死亡率=死亡/總數×100%[7]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療結果比較 觀察組有效率明顯高于對照組，死亡率低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療結果比較

2.2 兩組患者預后情況比較 治療3個月后，觀察組患者恢復良好和輕殘率與對照組比較差異具有統計學意義（字2=9.92，P<0.05）；觀察組患者植物生存率與對照組比較差異具有統計學意義（字2=4.07，P<0.05），見表 2。

表2 兩組患者預后情況比較 例（%）

3 討論

急性腦血管病與重型顱腦損傷患者病情危重，死亡率及致殘率高，經外科治療后大部分患者能幸存下來，但常伴有不同程度的功能障礙[8-9]。

亞低溫療法是一種以物理方法將患者的體溫提前降到預期水平而達到治療疾病目的的方法[10]。亞低溫在神經內、外科已得到廣泛應用，研究表明腦溫下降2～3 ℃，體溫維持30～35 ℃對缺血性腦損傷有保護作用[11]，這是因為急性腦缺血時降低腦溫能消除腦谷氨酸的大量進入，使腦細胞的損害減少70%以上。因此亞低溫療法可使腦細胞耗氧減少，減輕腦水腫，提高治愈率。亞低溫療法也有一定的并發癥，但可以完全避免[12]。本研究結果顯示，觀察組有效率高于對照組，死亡率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；且平均住院天數亦較對照組短，從而減輕經濟和社會負擔。該療法對設備要求不高，操作簡便，價格低廉，療效明顯，無明顯副作用。

本研究結果顯示，在亞低溫治療后3個月，觀察組患者恢復良好和輕殘率高于對照組，重殘和植物生存率低于對照組（P<0.05），表明在生命體征平穩、病情穩定48 h內實施亞低溫治療能促進重型神經外科危重患者神經功能的恢復，顯著改善患者的日常生活能力和預后，從而提高患者的生存質量。Duncan[13]研究發現，重型顱腦損傷與急性腦血管病后早期亞低溫治療能促進患者肢體功能的恢復、減輕功能殘障，繼而降低了后續的治療成本。李次發等[14]通過對66例重型顱腦損傷患者的研究發現，與傳統治療方法相比，早期亞低溫治療是一種切實可行的好模式，早期亞低溫治療很大程度地改善重型顱腦損傷患者的預后。

綜上所述，在神經外科危重患者的臨床治療過程中，亞低溫措施能顯著改善患者的預后，提高患者生存質量。

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