早期腸內營養加用谷氨酰胺對重癥急性胰腺炎患者營養狀態的影響研究

畢展建 高飛

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）起病急進展快，近年來隨著監護水平的提高，SAP的早期死亡率逐漸降低，感染已上升為SAP死亡的主要原因，目前傾向于以應用胰酶抑制劑為主的綜合治療。而谷氨酰胺（glutamine，Gln）是腸黏膜的重要能源物質，大量研究證實其在創傷、應激等情況下具有保護消化道黏膜的完整性、下調炎性介質表達等重要作用[1]。筆者采用腸內營養聯合丙氨酰谷氨酰胺對SAP患者進行治療，觀察其對患者營養狀態的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月-2012年12月本科收治SAP患者60例，其中男31例，女29例，年齡28～57歲，平均（42±6）歲。所有患者均符合中國重癥急性胰腺炎診治指南（草案）標準[2]。將60例患者隨機分為對照組（常規腸內營養）和觀察組（丙胺酰谷氨酰胺強化）。兩組患者性別、年齡以及APACHE-Ⅱ評分等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均給予液體復蘇，吸氧，抗感染、抑酸，抑制胰腺分泌，胃腸減壓等。患者入院后在胃腸透視下或胃鏡引導下把鼻空腸管置入屈式韌帶下15 cm處，腸內營養液經鼻空腸管喂養，并遵循序貫原則實施：先予以米湯水，后整蛋白型配方；逐漸增量，后增濃度，由腸內營養泵控制；72 h達到30 kCal/（kg·d），對照組患者入院后第1天開始腸內營養；觀察組在給予腸內營養流治療基礎上，靜脈滴注丙胺酰谷氨酰胺0.4 g/（kg·d）。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者入院后第1天、第7天和第14天血漿白蛋白（albumin，ALB）和轉鐵蛋白（transferrin，TF）水平，以及重癥監護時間、出院時間。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養代謝指標的比較 兩組治療后ALB和TF顯著升高，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組的ALB和TF在治療后第7天、第14天均顯著高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），具體見表1。

表1 兩組患者營養代謝指標的比較（±s） g/L

表1 兩組患者營養代謝指標的比較（±s） g/L

*與對照組比較，P<0.05；△與本組第1天與第7天比較，P<0.05

組別 指標 第1天 第7天 第14天觀察組（n=30） ALB 31.27±2.71 42.45±3.68*50.36±3.75*△TF 2.13±0.51 3.21±0.64* 4.01±0.71*△對照組（n=30） ALB 30.25±2.46 34.73±2.93 41.03±4.21△TF 2.01±0.63 2.58±0.73 3.37±0.61△

2.2 重癥監護時間和出院時間的比較 對照組的重癥監護時間和出院時間分別為（11.57±5.25）d、（21.34±10.27）d，觀察組的重癥監護時間和出院時間分別為（6.17±4.53）d、（13.41±8.74）d，觀察組顯著少于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

重癥急性胰腺炎發生時，過度的炎性反應使細胞因子過度生成、腸道菌群失調、生長因子缺乏、腸黏膜上皮細胞過度凋亡，導致腸黏膜屏障損傷，發生腸道衰竭，從而引起膿毒血癥及多系統器官功能衰竭[2]。而有研究表明在急性胰腺炎予以早期腸內營養可以維護腸道黏膜完整性，促進腸道功能恢復，但在改善重癥急性胰腺炎患者免疫功能方面研究不多。谷氨酰胺可以在一定程度上改善重癥急性胰腺炎患者機體細胞免疫功能[3]。

谷氨酰胺是人血中含量最豐富的一種氨基酸。傳統觀點認為谷氨酰胺是體內含量豐富的非必需氨基酸，體內的氨和谷氨酸在谷氨酰胺合成酶的催化下可以合成谷氨酰胺[4]。進一步的研究發現，在應激狀態下，谷氨酰胺消耗增加，血漿及組織中濃度下降，通過補充外源性谷氨酰胺，能夠改善機體狀態，因而其又被稱為條件必需氨基酸[5]。谷氨酰胺是胃腸道細胞重要的代謝燃料，所有快速增殖的細胞都非常依賴谷氨酰胺作為能量的來源。谷氨酰胺在骨骼肌中合成并釋放，高分解代謝狀態會伴有谷氨酰胺的嚴重缺乏[6]。在長期饑餓、創傷、燒傷、感染等狀態下，肌肉內谷氨酰胺濃度明顯下降，其下降的程度和時間與疾病的嚴重程度成正比。作為胃腸道結構和代謝功能的必需成分，體內谷氨酰胺水平下降將導致患者腸屏障功能受損，導致胃腸道腔內的毒素和細菌移位、膿毒血癥，引發系統性炎癥反應綜合征及多器官功能衰竭。因此在高分解代謝狀態下，應重視谷氨酰胺的補充，給分解代謝患者補充谷氨酰胺能夠促進正氮平衡，提高免疫功能，降低小腸黏膜的通透性，減少感染發生。迄今為止，循證醫學已經充分肯定了在標準腸外營養基礎上補充谷氨酰胺[>0.29 g/（kg·d）]能夠顯著降低各種病因不同的危重患者的死亡率并縮短住院天數。另一方面，經腸內途徑補充谷氨酰胺能顯著改善預后的僅見于燒傷、創傷或伴有腸黏膜屏障功能受損的危重患者[7]。

谷氨酰胺由于穩定性差，溶解度低，不能以游離的形式配制成腸外營養液制劑，目前臨床應用的靜脈用氨基酸溶液都不含谷氨酰胺[8]。作為谷氨酰胺的來源，谷氨酰胺雙肽已廣泛應用于臨床。腸外營養制劑中谷氨酰胺雙肽包括丙胺酰-谷氨酰胺雙肽及甘胺酰-谷氨酰胺雙肽，如Dipeptiven（力肽）為丙胺酰-谷氨酰胺。我國新近頒布的危重患者營養支持指導意見（草案）中建議腸外途徑補充谷氨酰胺的藥理劑量為I≥0.3 g/（kg·d），補充谷氨酰胺雙肽 0.7 g/（kg·d），可單獨或混合于“全合一”營養液中輸注[9]。腸內營養制劑中含谷氨酰胺的如VivonexTEN（維沃），含游離谷氨酰胺12.9 g/100 g 蛋白質[10]。

本研究結果顯示，觀察組在第7、14天ALB和TF含量顯著高于對照組，其負氮平衡糾正幅度亦大于對照組，提示谷氨酰胺強化的腸內營養比常規腸內營養更能有效改善重癥急性胰腺炎患者的高分解代謝[10]。綜上所述，早期腸內營養與谷氨酰胺聯用可明顯改善重癥急性胰腺炎患者的營養狀況。

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