腹腔鏡骶前神經加宮骶韌帶切斷術在治療不同類型子宮內膜異位癥中的應用

江依群 李玥 馮愛輝 周曄 周興

子宮內膜異位癥（Endometriosis，EMS），簡稱內異癥，是指具有生長活性的子宮內膜在子宮腔以外的部位種植并呈浸潤性生長，疼痛是子宮內膜異位癥最重要的臨床癥狀，約70%～80%的患者有不同程度、不同形式的疼痛主訴，如痛經、性交痛、慢性盆腔痛等[1]。子宮內膜異位癥引起的疼痛癥狀重，形式多樣，持續時間長，且多周期發作，嚴重影響患者的生活質量。目前對內異癥疼痛的治療主要包括手術與藥物，但都存在一些缺點，如對疼痛的緩解率低或復發率高。近年來，腹腔鏡下宮骶韌帶切斷術及骶前神經切斷術成為解決子宮內膜異位癥疼痛的重要手段[2]。本研究對自2005年1月-2010年12月于本院因EMS致嚴重痛經及性交痛的143例患者中的75例行腹腔鏡骶前神經加宮骶韌帶切斷術，比較和評價腹腔鏡骶前神經加宮骶韌帶切斷術在治療不同類型EMS所引起的痛經及性交痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月-2010年12月在本院行腹腔鏡診斷子宮內膜異位癥患者143例，年齡26～45歲，平均（38.9±4.2）歲，均為繼發性進行性中度至重度痛經及性交痛患者（痛經程度分類標準：輕度：指疼痛尚不影響日常生活及工作；中度：指因痛經而需休息，影響日常生活及工作；重度：指痛經除需休息外，不能耐受，還需應用藥物鎮痛），病程（37±25）個月，所有患者術前婦科檢查發現宮骶韌帶增粗、觸痛結節、卵巢粘連、后陷凹粘連及卵巢腫塊形成等內異癥體征1項或1項以上者82例，無內異癥體征者61例。

1.2 腹腔鏡檢查 （1）卵巢子宮內膜異位囊腫：卵巢表面突起囊腫與周圍組織粘連，囊腫表面可見棕褐色斑塊，內容物為咖啡色黏稠囊液；（2）腹膜或宮骶韌帶、子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內膜異位：腹腔鏡肉眼可見典型病灶，如紫藍色、棕褐色、紅色出血病灶或盆腔腹膜缺損的特征性改變。

1.3 方法

1.3.1 分組 A組68例患者進行單純腹腔鏡內異癥病灶切除術，分為3個亞組：（1）A1組：腹膜型子宮內膜異位癥20例；（2）A2組：卵巢子宮內膜異位囊腫25例；（3）A3組：深部浸潤型子宮內膜異位癥23例。B組75例患者進行腹腔鏡骶前神經加宮骶韌帶切斷術以及內異癥病灶切除治療，分為3個亞組：（1）B1組：腹膜型子宮內膜異位癥19例；（2）B2組：卵巢子宮內膜異位囊腫29例；（3）B3組：深部浸潤型子宮內膜異位癥27例。

1.3.2 手術方式

1.3.2.1 腹腔鏡宮骶韌帶切斷術 頭低腳高位，將宮體向前抬舉暴露宮骶韌帶，用電切鉤沿宮頸及兩側宮骶韌帶切開腹膜并將其向下推移，用一把抓鉗在靠近子宮頸處將骶韌帶拉緊，用單極電凝在韌帶附著于子宮頸處將韌帶切斷。

1.3.2.2 腹腔鏡骶前神經切斷術 將子宮向上向前舉起，并將腸管推至腹腔。辨認骶骨岬，提起骶岬上的腹膜，超聲刀縱向切開腹膜，在腹膜與脂肪組織間隙分離，上達腹主動脈分叉上2 cm，下至骶岬，并向兩側方分離，右側達右髂總動脈、右輸卵管，左側至左髂總動脈、乙狀結腸系膜根部的直腸上動脈或痔動脈。提起腹主動脈前方的脂肪組織、超聲刀橫斷，繼續分離兩側髂總動脈表面的脂肪組織，并使該塊脂肪組織向遠端游離至骶岬水平，超聲刀切斷。

1.3.3 疼痛療效判斷標準 疼痛完全緩解：指疼痛癥狀完全消失；部分緩解：指疼痛程度較治療前下降l、2級別，但仍有間斷或持續隱痛；無效：指治療后疼痛級別無降低；復發：指經隨訪患者疼痛癥狀術后復現。對術后1、6、12和24個月進行隨訪，記錄術后痛經及性交痛緩解情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計數資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 腹腔鏡骶前神經加宮骶韌帶切斷術均獲成功，無輸尿管、直腸及血管損傷等嚴重并發癥發生，手術時間為50～75 min，平均（65.23±8.17） min，術中出血60～150 ml，平均（80.79±25.73）ml，術后骶前神經切除術組織標本送病例檢查可見神經組織，術后1個月隨訪143例，53例患者出現腹脹及排便異常，主要表現為便秘，隨訪至術后6個月，腹脹及便秘癥狀消失。

2.2 術后隨訪 門診隨診及電話回訪1、6、12、24個月，隨訪內容包括痛經及性交痛緩解情況，隨訪24個月的結果見表1、表2、表3。

表1 A1與B1組術后隨訪結果比較 例（%）

表2 A2與B2組術后隨訪結果比較 例（%）

表3 A3與B3組術后隨訪結果比較 例（%）

3 討論

Liu等[2]詳細描述了盆腔自主神經的解剖，研究提示內生殖器的神經由腰神經和胸部下段交感節發出的交感神經纖維自腹主動脈前神經叢分出，下行入盆腔，在闊韌帶底部的子宮頸旁形成盆腔神經叢。來自子宮、宮頸以及近端的部分輸卵管的痛覺神經纖維（副交感神經的感覺神經纖維）與交感神經并行，經過宮骶韌帶和主韌帶進入盆腔神經叢，來自盆腔神經叢向心端的纖維在骶岬上方形成腹壁下神經叢及腹壁中神經叢，然后形成腹壁上神經叢，骶前神經就是腹壁上神經叢的總稱[3]。切斷宮骶韌帶和骶前神經可以阻斷來自盆腔的神經纖維傳導而用于治療痛經，Paolo等[4]進行的隨機對照研究表明，腹腔鏡宮骶韌帶切斷術治療EMS的疼痛緩解率為67%，但術后痛經緩解率在中遠期的減輕明顯下降。Zulld等[5]采取隨機雙盲對照方法，對141例患者行腹腔鏡骶前神經切斷術治療內異癥引致重度疼痛的長期療效進行觀察，評估療效項目包括疼痛的治愈率、痛經、性交不適、慢性盆腔疼痛的發生頻率和嚴重程度以及生活質量等方面，結果隨訪兩年，腹腔鏡骶前神經切斷術與內異癥治療結合組的疼痛治愈率和緩解率均高于僅行單純腹腔鏡內異癥治療組。本研究中，腹腔鏡骶前神經加宮骶韌帶切斷術治療深部浸潤型EMS術后痛經及性交痛緩解率分別為88.89%和85.18%，療效明顯高于僅行內異癥病灶切除組，且術后無嚴重并發癥發生，表明本研究范圍內用該手術方法的療效明顯，是一種可提高深部浸潤型EMS疼痛患者的治愈率和生活質量的安全有效的手術方式。

冷金花和王艷艷等[6-7]描述了不同類型子宮內膜異位癥組織中神經纖維的數目的差異性，該研究表明，神經纖維數目從高到低依次為：深部浸潤型子宮內膜異位癥病灶>腹膜子宮內膜異位癥病灶>卵巢子宮內膜異位囊腫[8-9]。本研究將不同類型的EMS行腹腔鏡骶前神經加宮骶韌帶切斷術，并與僅行內異癥病灶切除治療的病例進行對比研究。結果顯示，A1組與B1組、A2組與B2組在術后痛經及性交痛緩解率比較差異無統計學意義，而深部浸潤型EMS術后痛經及性交痛緩解率與僅行內異癥病灶切除治療組比較差異有統計學意義，表明本研究范圍內腹腔鏡骶前神經加宮骶韌帶切斷術在治療卵巢子宮內膜異位囊腫及腹膜型子宮內膜異位癥所引起的痛經及性交痛方面，與僅行單純內異癥病灶切除治療比較，其療效相當，考慮與不同類型子宮內膜異位癥神經纖維數目的高低相關。

綜上，腹腔鏡骶前神經加宮骶韌帶切斷術能明顯提高深部浸潤型子宮內膜異位癥的痛經及性交痛的治愈率。

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