非瓣膜病心房顫動患者抗凝治療現狀與指南差距分析

方存明 黃政 胡學俊

心房顫動（atrial fibrillation，簡稱房顫）是最常見的心律失常之一，栓塞是房顫最常見的并發癥，以腦卒中發生率最常見，具有一定的致死率和致殘率，預防腦卒中是房顫治療的重要目標。2006ACC/AHA/ESC房顫控制指南以及我國《心房顫動：目前認識和治療建議-2010》[1-2]，均提出針對發生腦卒中的危險分層，選擇合理的抗凝治療方案，降低腦卒中的發生率，但臨床實際與指南推薦仍存在明顯差距。本文通過研究本院非瓣膜病房顫住院患者的抗凝治療情況，了解其與指南抗凝治療原則的差距，并分析影響抗凝治療的相關因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來自2011年1月-2011年6月在本院住院的非瓣膜病心房顫動患者，共109例，其中男60例，女49例，年齡53～83歲。所有患者均符合以下條件：（1）心電圖或動態心電圖檢查證實為心房顫動；（2）臨床檢查及超聲心動圖檢查提示無心臟瓣膜病變；（3）排除以下疾病：急性心肌梗死、急性心肌炎、顱內及消化道出血史、食道胃底靜脈曲張、活動性潰瘍、血液病及其他出血性疾病、嚴重肝腎功能障礙、甲狀腺功能亢進。

1.2 方法 所有患者記錄臨床病史特點，包括地址、文化程度、性別、年齡、疾病診斷、心功能情況、既往動脈栓塞史及主管醫師等，并依據2006ACC/AHA/ESC心房顫動控制指南以及我國《心房顫動：目前認識和治療建議-2010》提出的危險因素及CHADS2評分系統決定抗栓治療策略[3-4]：（1）高危組：存在一個高危因素或一個以上中危因素，即CHADS2積分≥2分者給予口服華法林；（2）存在中危因素，即CHADS2積分為1分者，口服華法林或阿司匹林；（3）無危險因素，即積分為0分者，可服用阿司匹林或不進行抗栓治療。記錄患者是否使用華法林抗凝、華法林使用劑量、實驗室監測凝血酶原時間（PT）和國際標準化比值（INR）情況及其未給予華法林抗凝的原因（高危因素：既往中風 、TIA 或栓塞病史，CHADS2評分系統各記為2分；中危因素：年齡≥75歲、高血壓、心力衰竭、左心室收縮功能受損和糖尿病為中危因素，CHADS2評分系統各記為1分）。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義?？鼓委熡绊懸蛩夭捎胠ogistic回歸分析。

2 結果

2.1 患者一般情況及抗凝情況 依據房顫治療指南危險分層高危組（CHADS2≥2）102例，平均（71.8±6.8）歲，其中高血壓為最常見的血栓栓塞危險因素，占61.8%，其次為心功能不全、年齡≥75歲、糖尿病，各占56.9%、40.2%和9.8%，均有抗凝指征且無抗凝禁忌證，但僅12.7%接受華法林抗凝治療；中危組7例（CHADS2=1），有1例接受華法林抗凝治療；所有接受華法林抗凝治療為12.8%，其他患者均接受阿司匹林腸溶片治療。本組觀察病例為住院患者，均合并相關疾病，故低位組為0例，見表1。

表1 心房顫動患者臨床特點及抗凝情況 例（%）

2.2 影響抗凝的主要因素分析 年齡≥75歲、高血壓病、冠心病、醫生治療決策、患者對抗凝治療的選擇都是影響華法林使用的影響因素，但只有年齡和患者對抗凝治療的選擇差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 抗凝影響因素分析

3 討論

據流行病學調查顯示，我國房顫發病率為0.77%，其發病率隨年齡而增加，近70%房顫患者年齡65～85歲，≥80歲高達5%～15%[3]。房顫發生時心房肌喪失機械收縮能力，心房血流淤滯，易形成左心房或心耳血栓，血栓脫落后易發生動脈栓塞事件，以腦栓塞的發生率最高，具有一定的致死率和致殘率。但近年來，隨著人口老年化發展，房顫發生的疾病譜已明顯發生變化，風濕性心臟病發病率下降，而非瓣膜病已成為房顫主要病因。研究結果表明，非瓣膜病房顫患者腦卒中發生率比正常竇性心律者增高5～6倍[4]，其發生栓塞事件的危險為每年5%左右，占所有腦栓塞事件的15%～20%[2]。因此，為了降低房顫患者血栓發生率，減少社會及家庭治療成本和負擔，國外指南及中國專家建議均明確提出對于高危患者需口服華法林抗凝治療。既往臨床試驗顯示，與安慰劑相比，阿司匹林可使心房顫動患者血栓栓塞的相對危險降低19%[5-6]，但更多的臨床研究薈萃分析顯示，與阿司匹林相比，華法林可使所有腦卒中事件的相對危險降低46%、缺血性腦卒中事件的相對危險降低52%[5]。因此，華法林降低房顫患者腦卒中的發生風險效果顯著優于阿司匹林。但臨床實際工作中，華法林使用率很低，有研究顯示，我國房顫患者華法林使用率僅為2%，而住院患者中華法林使用率為6.6%[7]。本研究中高危（CHADS2≥2分）患者共102例，但僅有13例服用華法林治療，使用率為12.7%，雖然高于臨床研究，同樣遠低于指南要求。

臨床上，在非瓣膜病房顫患者中，華法林實際使用率低的原因是多方面的，一方面華法林藥理學復雜，同時受許多藥物、食物和不同疾病狀態的影響，治療窗窄，個體差異很大，故華法林的劑量應因人而異，無固定劑量，并有潛在出血風險。因此，臨床醫師在權衡風險與獲益情況下，過多擔心出血風險，尤其在現在醫療環境下，影響了醫師治療的選擇，更多選擇阿司匹林腸溶片；另一方面，現實中，大部分患者，尤其年齡大于75歲患者，往往擔心出血、INR的監測過于頻繁、經濟條件限制等有關，對血栓栓塞的嚴重后果不能充分認識，于是選擇口服阿司匹林腸溶片，而放棄華法林抗凝治療。故通常認為醫生決策、患者臨床情況及其對抗凝治療的意愿是影響抗凝治療的主要因素。但本研究對多個因素的回歸分析顯示，只有患者年齡及患者意愿是影響抗凝治療的主要因素，醫生決策及患者臨床合并癥對抗凝治療影響不大，與國內相關報道一致[8-9]，因此筆者認為房顫抗凝治療已得到多數心血管?？漆t生對的認可。其次，也有研究認為高血壓病、冠心病是影響抗凝選擇的因素，這可能與大多數高血壓患者血壓控制不達標擔心出血，以及多數冠心病患者已經強化抗血小板聚集有關。本研究未得出相關結論，可能與觀察病例少有關。

總之，目前抗凝治療與指南要求仍有相當差距，在醫療條件較落后的我國現階段，患者對抗凝治療的選擇仍是抗凝治療的主要決定因素。加強對患者血栓及抗凝知識的宣教，提高患者華法林抗凝治療比率，不但是醫務工作者的重要任務，也是整個社會的責任。雖然有新型抗凝藥研制成功，但能完全替代經典抗凝藥物華法林，仍然任重而道遠。

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