掌背動脈皮支筋膜蒂皮瓣修復手指皮膚缺損

李海雷 趙亮 劉井達 李大村

手指創面的修復方法較多，如魚際皮瓣、V-Y皮瓣、臨指皮瓣、指固有動脈島狀皮瓣[1-4]等，獲得的臨床效果各異。筆者在2008年5月-2010年5月本院應用掌背動脈皮支筋膜蒂皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損18例，獲得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例患者共26指，男12例，女6例；年齡18～50歲，平均37歲。損傷原因：熱壓傷4例，電刨傷7例，砂輪磨傷3例，電鋸傷2例，擠壓撕脫傷2例。損傷指：發生在2～4指，單指10例：其中示指掌側皮膚缺損1例，近中節背側皮膚缺損4例，中指近節背側皮膚缺損2例，環指近中節背側皮膚缺損3例。雙指8例：其中示中指近中節背側皮膚缺損5例，中環指近中節背側皮膚缺損3例。皮膚缺損面積為：1.5 cm×3.5 cm～2.5 cm×5.0 cm，單純皮膚缺損12例，伴指伸肌腱斷裂5例，伴掌側指神經損傷1例。手術時機選擇：急診手術11例，亞急診手術7例。

1.2 手術方法 在臂叢神經阻滯麻醉下，上臂上氣壓止血帶。常規徹底清創后，先修復損傷的神經、肌腱，按皮膚缺損面積及形狀在手背相應掌骨橈側或尺側設計皮瓣。皮瓣設計（圖2）旋轉點：手背各指蹼游離緣近側約1.5 cm[5]，該點為掌背動脈吻合支注入指掌側總動脈的位置。軸線：手中立位時，從第2、3、4指蹼中點向橈、尺骨莖突連線作垂線。面：以軸線為中心，解剖層次在深筋膜與伸肌腱腱膜之間，結扎近側淺靜脈，向遠端分離至旋轉點時注意保護皮支，不必刻意顯露以免損傷，切取時保留筋膜蒂寬約0.8～1.0 cm，使皮支動脈及伴行靜脈、淺靜脈包含在內。放松止血帶觀察皮瓣血運，證實血運良好后，皮瓣逆行旋轉經明道移至皮膚缺損創面，無張力下縫合。皮瓣下常規放置橡皮引流條，供區創面直接縫合。術后石膏托外固定。

2 結果

術后18例26塊皮瓣全部成活，其中3例術后皮瓣邊緣出現皮色暗紫，給予拆除蒂部縫線后，血運改善。術后隨訪時間為3個月～1年，皮瓣外形良好，不臃腫，感覺可。伴有伸肌腱損傷者術后經功能鍛煉，手功能恢復滿意。供區創面均Ⅰ期愈合，創口呈線性瘢痕，皮瓣少許色素沉著。見圖1-4。

圖1 皮瓣修復術前

圖2 掌背動脈皮支皮瓣手術設計

圖3 皮瓣修復術后

圖4 術后復查

3 討論

3.1 掌背動脈皮支筋膜皮瓣皮支解剖及對淺靜脈干的處理掌背動脈近端皮支數量少且較細小，因此切取的皮瓣較小，血管蒂短，旋轉過程中很容易導致皮瓣蒂部受壓，皮瓣壞死。如果以掌背動脈皮瓣主干為軸心血管，可以切取帶有全部皮支的掌背皮瓣，但需要切斷指伸肌腱，損傷大，術后易導致伸肌腱粘連[6]。掌背動脈以遠1/3皮支較多，特別在腱聯合以遠發出的皮支位置恒定，且直徑大約0.2 mm的較多，掌背動脈遠端皮支中有較多的粗大返支向近端與腕背動脈網的皮支相吻合，各掌背動脈皮支在皮下組織內相互吻合，構成網狀血管結構。故以掌背動脈與指掌側總動脈的交通支為蒂，可逆行修復至指端的皮膚缺損，而不需要損傷指伸肌腱。對于皮瓣內淺靜脈干的作用說法不一，熊明根[7]通過試驗證實淺靜脈干周圍存在滋養系統。這些滋養系統能增強逆行皮瓣的血供，明顯提高逆行皮瓣的成活率。康安等[8]認為，在逆行皮瓣中蒂部淺靜脈干既可增加動脈血供游客促進靜脈回流，有利于逆行皮瓣的存活。展望等[9]認為逆行皮瓣轉移后，肢體遠端回流的血液經靜脈干灌入皮瓣，反而會增加皮瓣內靜脈的壓力，引起回流不暢而導致皮瓣水腫，影響皮瓣存活。本組病例中筆者都保留了淺靜脈干，術后無一例壞死。

3.2 本術式的優缺點及注意事項

3.2.1 本術式的優點 （1）掌背動脈在手背走行恒定，皮支位置表淺，解剖容易，皮瓣血供可靠；（2）掌背動脈皮支皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損，避免了傳統掌背動脈皮瓣修復手術術中需切斷指伸肌腱及腱聯合等副損傷，避免了術后伸肌腱粘連；（3）皮瓣外形不臃腫，皮膚質地、顏色、厚度與受區相近，與帶蒂皮瓣相比，手術可一次完成，減輕了患者的痛苦和經濟費用。

3.2.2 缺點 術后手背部創口瘢痕，不美觀。

3.3 注意事項 （1）術前應用Doppler血流探測儀有利于皮瓣設計與切取；（2）手術過程要求盡量顯微無創操作，牽拉血管束時動作輕巧，避免過度牽拉造成血管損傷和頑固性血管痙攣；（3）皮瓣的設計要比受區大約0.5～1.0 cm，以防皮瓣收縮、腫脹，導致高張狀態下皮瓣壞死；（4）手術需銳性分離皮瓣，可避免直接刺激血管導致血管痙攣；切取皮瓣筋膜蒂時，筋膜蒂寬約0.8～1.0 cm，并注意保護掌背動脈及其向皮瓣發出的皮支[10]；（5）皮瓣旋轉點處理時不必刻意顯露掌背動脈穿支，使旋轉點動脈穿支周圍有軟組織包繞，既可避免損傷穿支動脈，也可減少術后血腫刺激；（6）術中留置引流要充分，尤其蒂部，避免術后出血，蒂部形成血腫，壓迫蒂部，引起血管危象；（7）本組病例蒂部均采用明道轉移，明道轉移可避免蒂部血管受壓所引起的皮瓣回流障礙；（8）本組3病例術后出現皮瓣邊緣出現皮色暗紫，分析原因與蒂部血腫形成壓迫靜脈回流有關，術后1～3 d處于組織水腫期，嚴密觀察皮瓣血運，一旦出現血管危象，及時處理。

[1]鄭有卯，張法云，吳立志，等.逆行橈側小魚際皮瓣修復手指軟組織缺損[J].中華整形外科雜志，2011，27（2）：92-95.

[2]智豐，吳勐，郭永明，等.帶指側方血管神經蒂V-Y皮瓣修復指端缺損[J].中華手外科雜志，2011，27（1）：59-60.

[3]張紹海，羅小慶，吳炳生，等.鄰指皮瓣修復拇指指端缺損[J].中華手外科雜志，2009，25（20）：191-192.

[4]陳建生，方建根，王星華.指動脈逆行島狀皮瓣的臨床應用[J].中華手外科雜志，2007，23（4）：229-230.

[5]顧玉東.臨床技術操作規范手外科分冊[M].北京：人民軍醫出版社，2005：18-19.

[6]王培吉，周忠良，江波.掌背動脈皮支蒂逆行筋膜皮瓣修復手指皮膚缺損[J].中華手外科雜志，2010，26（4）：195-197.

[7]熊明根，羅奇.淺靜脈干及其滋養血管對靜脈皮瓣存活的影響[J].中華顯微外科雜志，2000，23（4）：294.

[8]康安，熊根明，顧浩，等.帶淺靜脈干逆行皮瓣的應用研究[J].中國美容醫學，2001，10（5）：370.

[9]展望，寧金龍，吳念，等.腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2001，24（4）：298-299.

[10]路來金，王玉發，張巨，等.手背逆行島狀皮瓣修復手指皮膚缺損[J].中華手外科雜志，1991，7（2）：61-63.