甲氨蝶呤在腹腔鏡治療宮外孕84例中的臨床體會

林心苗

宮外孕是指受精卵在宮腔以外著床的妊娠，它是常見的婦科急腹癥[1]。我國宮外孕發病率約為1%～2%，而95%的異位妊娠是輸卵管妊娠。隨著近年來初次性交年齡降低、人工流產率的升高，宮外孕呈現年輕化、發生率升高的趨勢。異位妊娠患者若得不到及時有效的治療，會威脅到育齡婦女的生命及再次妊娠[2-3]。甲氨蝶呤是治療早期輸卵管妊娠安全可靠的方法，它殺胚迅速，療效確切，副作用小，也不增加以后妊娠的流產率和畸胎率[4-5]。隨著腹腔鏡微創技術的引入，更大大提高了甲氨蝶呤在輸卵管妊娠中使用的有效性。本次選擇本院2010-20l2年行腹腔鏡下甲氨蝶呤直接注射于輸卵管妊娠部位的宮外孕患者84例作為觀察組，選擇同期使用甲氨蝶呤肌肉注射治療宮外孕患者66例作為對照組，探討甲氨蝶呤在腹腔鏡治療宮外孕中的臨床效果，報告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010-20l2年行甲氨蝶呤在腹腔鏡治療宮外孕患者84例作為觀察組，平均年齡（29.1±4.5 ）歲，未產婦37例，經產婦47例，另選擇同期使用甲氨蝶呤治療宮外孕患者66例作為對照組 ，平均年齡（ 27.4±5.6） 歲，未產婦 22例，經產婦44例，兩組患者在年齡、產次、病程和停經時間等資料方面差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 診斷標準 血清β人絨毛膜促性腺激素放射免疫測定法在β-hCG 5 U/L以下能測出陰性結果。異位妊娠時由于著床部位的血供不良，血β-hCG一般較正常宮內妊娠低，宮內存活胚胎的正常大限為血β-hCG在48 h內至少上升53%，而自然流產下降至少21%～35%，連續測血β-hCG，若變化不大在此范圍內就應考慮異位妊娠的可能性。

1.3 治療期間監測 患者入院后查血hCG<5000 MIU/ml。B超示宮內未見妊娠囊，宮旁見包塊，異位妊娠包塊最大直徑3.5～5.0 cm，無活動性腹腔內出血，輸卵管妊娠未破裂，且無明顯藥物禁忌證。經患者同意后簽字均行MTX藥物治療。觀察組氣管插管全麻后患者取膀胱截石位術前留置導尿，使用史島斯STORZ電視腹腔鏡手術設備，經臍部穿刺和下腹兩側2個穿刺點（相當于麥氏點位置對側對應處，形成氣腹后，置入腹腔鏡手術器械，清除盆腔積血后觀察盆腔情況，并尋找病灶部位，妊娠部位管壁完好，腹腔鏡直視下以細穿刺針刺入病灶中部，注入釋釋成2 ml MTX 25 mg，穿刺針停留5 min后拔出，觀察注射部位有無出血。對照組MTX用法為50 mg/kg單次肌注。用藥后第4、7天測血清hCG。

1.4 療效評價 于治療后第4、7天檢測血hCG下降程度，以20%為界點觀察治療效果。對第4天血hCG下降<20%者，血hCG下降或上升者嚴密動態觀察，當異位妊娠完全被消除后早期，血hCG下降至術前的20%以下甚至更低，此后持續下降，治療滿意。若之后監測中如果下降緩慢或不降而升或先降后升可能出現持續性異位妊娠、再次發生出血、腹痛等。血hCG水平不降反升或維持一定水平，是輸卵管保守治療常見并發癥。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用字2檢驗。P<0.05說明差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 兩組患者手術后血hCG情況見表1。

表1 兩組患者手術后血hCG情況比較 例（%）

2.2 兩組患者并發癥及再妊娠情況 兩組患者治療后并發癥和異位妊娠情況見表2。

表2 兩組患者治療后并發癥及再妊娠情況比較 例（%）

3 討論

宮外孕是一種嚴重影響育齡婦女身體健康和生活質量的婦產科常見病，若對處理不及時可危及生命，并使得再次異位妊娠率增高，且不孕、不育的幾率也隨之增加，對患者身心影響較大。早期診斷及早期治療有助于患者保留輸卵管及生育能力。其中甲氨蝶呤治療適用于早期患者，近年來由于受到初次性交年齡降低、人工流產率升高等多種因素的影響，其發生呈現年輕化的趨勢，大多數婦女均有保留患側輸卵管和正常的生育功能的需求。因此，甲氨蝶呤在輸卵管妊娠中的使用變得重要，腹腔鏡在婦產科領域的運用越來越廣泛，治療病種也逐漸增加。無論作為診斷，亦或是治療，腹腔鏡手術以其特有的優勢，越來越受到醫學界的普遍關注與重視。腹腔鏡能保持機體最佳的內環境穩定狀態，最小的組織器官損傷，最輕的炎癥反應，最理想的瘢痕愈合，最好的醫療效果，對輸卵管妊娠治療的獨特的優越性已得到廣泛的公認[6-9]。隨著腹腔鏡技術的普及和日臻完善，在電視屏幕下能將輸卵管放大2～3倍，起到診斷及治療的目的。加之盆腔內環境受到污染小，避免器官因在空氣中暴露及異物對組織的損傷，故輸卵管周圍的粘連發生幾率小，從而能有效地保證輸卵管的暢通。對于宮外孕患者，腹腔鏡手術已成為首選。而對于宮外孕保守治療，腹腔鏡下于妊娠部位直接注射甲氨蝶呤，比單純使用甲氨蝶呤肌注效果更佳。腹腔鏡下甲氨蝶呤直接注射于輸卵管妊娠部位，其并發癥和持續異位妊娠率均顯著低于單純使用甲氨蝶呤肌注。腹腔鏡亦因其能夠在直視狀態下對病變部位進行觀察，對早期不典型的異位妊娠診斷也獨具意義，已成為目前提高異位妊娠診斷水平的最佳手段之一。

本次研究發現，療后第4天，觀察組中hCG下降>20%的為59.5%，對照組中hCG下降>20%的為50.0%，差異有統計學意義（P<0.05），同時，觀察組中hCG下降<20%的為40.5%，對照組中hCG下降<20%的為50.0%，差異有統計學意義（P<0.05）；療后第7天，觀察組中hCG下降>20%的為83.3%，對照組中hCG下降>20%的為66.7%，差異有統計學意義（P<0.05），同時，觀察組中hCG下降<20%的為觀察組的16.7%，對照組中hCG下降<20%的為對照組的33.3%，差異有統計學意義（P<0.05），可見，觀察組的治療效果明顯優于對照組。同時，本次研究中，觀察組的并發癥發生率為4.8%，異位妊娠率為6.0%，明顯低于對照組的10.6%、21.2%（P<0.05），此研究結果與前人的研究結果是相似的[10-12]。

本次研究發現，甲氨蝶呤在腹腔鏡手術中的應用安全、有效，且能有效保留患者生育功能、降低異位妊娠再發生率，值得在臨床推廣。

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