異位妊娠輸卵管手術對卵巢功能影響的研究

閆彩霞 歐陽宇 鄺敏 馮書梅

異位妊娠是婦科急腹癥之一，輸卵管妊娠引起的死亡占孕產婦死亡總數的9%～13%[1]，對于內出血明顯、藥物治療失敗、生命體征不平穩的患者手術是其唯一的治療方法。解剖學上卵巢與輸卵管的血液供應非常鄰近，血供起源相同，兩者之間有一個共同的吻合動脈弓，輸卵管切除手術有可能損傷同側卵巢血液供應，從而影響卵巢甾體激素的合成及卵泡的發育。本研究選擇因輸卵管妊娠手術治療的患者90例，隨機分為病灶清除組，部分切除組，全部切除組，分別于術后第1、3、6、12個月監測FSH、LH、E2相關值及行陰道B超監測卵巢竇卵泡數，通過數據統計分析、比較，了解三組對卵巢功能有無影響，為異位妊娠合并不孕、或有生育要求患者的臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為在2011年1月-2012年12月因異位妊娠在本院行手術治療符合本研究要求的患者90例。其中開腹36例，腹腔鏡54例。納入標準：（1）年齡：18～40歲女性，平均27歲；（2）有生育要求；（3）因異位妊娠在本院婦科住院行手術治療，術后病理確診輸卵管妊娠；（4）術中術后無嚴重并發癥。其中A組為輸卵管全部切除30例，B組為輸卵管部分切除30例，C組為輸卵管病灶清除30例。三組中患者的年齡、孕次均無明顯差異，平時月經周期規律，術前半年以內無性激素使用史。三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有納入研究的患者在出院時均填寫意向同意書，術后第1、3、6、12個月，于月經第3天抽空腹靜脈血監測卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）激素水平相關值，于月經干凈的第3～5天行陰道B超監測卵巢竇卵泡數。采用深圳拉爾文生物工程有限公司生產的人血清放免試劑盒檢測，藥盒的批內變異和批間變異均小于10%。

1.3 觀察指標 通過數據分析，三者再進行兩兩比較，觀察FSH、LH、E2、卵巢竇卵泡數的變化，了解輸卵管病灶清除、輸卵管部分切除和全部切除對卵巢功能有無變化。

1.4 統計學處理 采用SPSS 11.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后1個月、3個月、6個月、12個月，月經的第3天三組患者的基礎血清卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）所測的激素水平在三組之間差異變化不大，兩兩對比無統計意義（P>0.05），見表1、表2。可能受健康側卵巢激素的影響，無論哪種手術方式近期測定卵巢激素的水平均無明顯影響。

2.2 術后1個月、3個月、6個月、12個月月經干凈的第3～5天對三組患者患側的卵巢所測的竇卵泡數見表2；B組（輸卵管部分切除組）與C組（輸卵管病灶清除組）的竇卵泡數無統計學差異、A組（輸卵管全部切除組）竇卵泡數明顯少于B組（輸卵管部分切除組）與C組（輸卵管病灶清除組），比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

表1 不同手術方式卵巢激素水平測定的情況（±s）

表1 不同手術方式卵巢激素水平測定的情況（±s）

術后3個月LH（mIU/ml） FSH（mIU/ml） E2（Pg/ml） LH（mIU/ml） FSH（mIU/ml） E2（Pg/ml）A 組（n=30） 4.12±0.86 4.71±1.83 67.40±21.31 4.72±1.45 4.62±1.32 62.70±20.22 B 組（n=30） 4.64±1.45 5.43±1.72 73.90±11.64 4.06±1.26 5.28±1.35 64.20±18.44 C 組（n=30） 4.71±1.72 5.70±1.11 66.60±20.68 5.21±1.33 5.23±1.18 64.50±37.76組別 術后1個月

3 討論

異位妊娠是指受精卵著床于正常子宮體腔以外的任何部位，包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠，其中輸卵管妊娠占異位妊娠的95%～98%[2]，其一旦破裂常引起腹腔內出血、失血性休克等嚴重并發癥，甚至危及生命，手術治療是其唯一有效的治療方法。由于異位妊娠多發生于年輕育齡婦女， 隨后的妊娠以及妊娠的方式是處理時需要考慮的一個重要因素。異位妊娠手術治療對輸卵管的處理，包括病灶清除、部分切除及全部切除等三種。

續表1

表2 不同手術方式卵巢竇卵泡數測定的情況（±s） 個

表2 不同手術方式卵巢竇卵泡數測定的情況（±s） 個

注：A組=全切除組，B組=部分切除組，C組=剔除組

組別 術后1個月 術后3個月 術后6個月 術后12個月竇卵泡數 竇卵泡數 竇卵泡數 竇卵泡數A 組（n=30） 9.90±1.20 8.10±0.99 7.10±0.57 6.5±0.53 B 組（n=30）10.70±0.95 10.60±0.97 10.8±0.79 9.4±0.52 C組（n=30） 10.5±1.35 10.5±1.27 9.6±0.97 9.6±0.84

輸卵管病灶清除術能夠保留和修復輸卵管，最大限度地減少損傷，重建輸卵管解剖結構和恢復其功能。主要適用于要求保留生育功能者、出血不劇烈生命體征平穩者、輸卵管妊娠未破裂或破口小者及對側輸卵管已切除或有明顯病變者；輸卵管切除術，適用于有明顯的輸卵管破裂、輸卵管切開術后出血不能控制、無進一步生育要求、輸卵管妊娠病灶>5 cm、宮內外同時妊娠、患側輸卵管曾經發生過妊娠不希望再發生者；輸卵管部分切除術則介于兩者之間，僅切除有病灶的輸卵管組織，保留了部分的患者輸卵管及血供，由于輸卵管管腔閉鎖，對以后的生育也有不良的影響。

卵巢的血液供應主要是由子宮動脈自子宮角部發出的卵巢支及卵巢動脈的分支相互吻合共同營養卵巢；輸卵管的血液供應起源同卵巢的血供起源出自同一個地方。兩側的血管末枝在輸卵管系膜內互相吻合形成血管弓，供應卵巢與輸卵管。如果在此區域內一個貼近卵巢切除輸卵管的手術操作勢必會影響到卵巢血供。卵巢功能主要有2個：產生成熟卵的生殖功能和產生女性激素的內分泌功能。如果輸卵管切除術時破壞了卵巢血供而影響了卵巢功能，那么卵巢血流是最早受影響的參數，由于卵巢功能不能直接檢測。因此許多研究都試圖通過檢測卵巢的激素水平和竇卵泡數、卵巢體積、卵巢基質血流指數來評價卵巢的功能。激素水平主要檢測：促卵泡生成激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）；超聲主要檢測：竇卵泡數、卵巢體積、卵巢基質血流指數。陰道超聲是檢測這一早期敏感變化的最好方法。同時，竇卵泡數是卵巢血供受影響的早期表現。如果卵巢血供豐富，則血循環中的促性腺激素可以更多地運送到靶細胞，從而促進卵泡的生長發育，而卵巢竇卵泡數被認為是反映卵巢對促性腺激素的反應性的一個指標。有研究結果顯示，腹腔鏡下單側輸卵管切除術削弱了卵巢血流并減少了手術側的竇卵泡數，Chan等[3]研究了32例因輸卵管妊娠而行單側輸卵管切除術的患者，通過對竇卵泡數、卵巢體積、卵巢基質血流（VI、FI、VFI）等參數的檢測，發現在開腹手術組中。手術側與非手術側對比，上述參數均無顯著性差異；但在腹腔鏡組，手術側的竇卵泡數及三維卵巢血流指數均低于非手術側；手術側與對側的卵巢比較雖體積無明顯縮小，但卵泡數和獲卵數明顯減少；Dar等[4]采用患者本身作為對照組，研究了26例不孕患者52個人工周期中，因輸卵管妊娠行腹腔鏡下輸卵管切除術前后卵巢對超促排卵的反應，采用HMG的劑量和用藥時間、E2水平、獲卵數及胚胎質量等參數檢測卵巢反應性，發現所有參數無論是手術前后，還是手術側與非手術側比較，均無顯著性差異。認為腹腔鏡下輸卵管切除術并不削弱IVF周期中卵巢的反應性。Tal等[5]有別于以往僅局限于1～3個周期觀察卵巢反應性，而是在多達10個IVF周期中觀察26例因輸卵管妊娠行單側輸卵管切除術后卵巢對促性腺激素刺激的反應性，并采用52例無盆腔手術史同期行卵母細胞漿內單精子注射（ICSI）的患者作為對照組，所有參數兩組間無差異，無論是腹腔鏡還是開腹手術。手術側與對側的卵泡數無區別。

輸卵管切除術是婦科常用的手術，許多這類患者因合并不孕需接受體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）技術助孕，手術對患者的卵巢功能的影響近年來受到廣泛重視，但至今未達到共識。為了探討輸卵管切除術對卵巢功能的影響，本研究通過檢測FSH、LH及E2及陰道B超監測卵巢竇卵泡數進行數據分析。從表1、2可以看出三組患者的基礎血清：卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）所測的激素水平在三組之間差異變化不大，兩兩對比無顯著性統計意義（P>0.05），原因可能是受健康側卵巢激素水平的影響，在血中不能反映患側卵巢的激素水平，無論哪種手術方式近期測定卵巢激素的水平均無明顯變化。但從表2中可以看出B組與C組兩兩對比無顯著性統計意義（P>0.05），但A組與B組，A組與C組兩兩對比有顯著性統計意義（P>0.05）。本研究說明輸卵管病灶清除和輸卵管部分切除對卵巢的激素水平及竇卵泡無明顯影響，輸卵管全切除術減少了卵巢的竇卵泡數，降低了卵巢的儲備功能。輸卵管切除術在短期內雖然不影響卵巢的激素水平，但卻降低了同側卵巢的儲備功能。臨床上在處理異位妊娠時對有生育要求的患者，不同的妊娠部位要不同對待，能部分切除盡量部分切除不能圖手術簡便而全部切除，應盡可能地保留患側輸卵管，為異位妊娠合并不孕或有生育要求患者的臨床治療提供指導。

[1]黃薇，劉堯芳.異位妊娠的手術治療[J].現代婦產科進展，2008，17（6）：407-409.

[2]樂杰.婦產科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2005：110.

[3]Chan C C W，Ng E H Y，Li C F，eta1.Impaired ovarian blood flow and reduced antral follicle count following laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy[J].Hum Reprod，2003，18（10）：2175-2180.

[4]Dar P，Sachs G S，Strassburger D，et al.Ovarian function before and after salpingecto my in artifical reproductive tecnology patients[J].Hum Reprod，2000，15（1）：142-144.

[5]Tal J，Pahieli Y，Korobotchka R，eta1.Ovarian response to gonadotropin stimulation in repeated IVF cycles after unilateral salpingectomy[J].J Assist Reprod Genet，2002，19（10）：45l-455.