右美托咪定與咪達唑侖對依托咪酯全麻誘導時肌陣攣影響的對比研究

康振明 謝文欽 謝文吉 江長城 趙桀

依托咪酯是一種超短時效的非巴比妥類催眠性靜脈麻醉藥，具有麻醉效能強，起效快、誘導平穩、舒適、對呼吸、循環影響輕微等優點，尤其適用于休克、心功能很差、高齡等患者的全麻誘導。但在誘導時，有10%～65.5%的患者在肢體等部位出現肌陣攣，嚴重者類似抽搐，肌張力顯著增強[1]。雖然依托咪酯引起的肌痙攣在大多數患者中是短暫的，但這種現象對于伴有高血壓、動脈瘤、冠心病等患者極為不利。本研究旨在觀察右美托咪定和咪達唑侖分別預先靜脈注射對依托咪酯靜脈全身麻醉誘導時肌陣攣的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經筆者醫院倫理和道德委員會批準，患者及家屬知情并簽署同意書。選擇120例ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～55歲，體重49～67 kg，體質量指數20～30 kg/m2，擬全麻下行婦科手術的住院患者，按照隨機數字表法將患者隨機分為對照組、右美托咪定組和咪達唑侖組，每組各40例。剔除標準包括近期服用鎮靜及阿片類藥物，神經系統疾病，體質量低于標準體質量80%或高于標準體質量120%。三組患者ASA分級、年齡、身高、體重和手術時間差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者均不用術前藥，入室后，建立靜脈通路，持續輸注乳酸鈉林格液，速率為10 ml/（kg·h）。常規監測心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度。右美托咪定組、咪達唑侖組和對照組患者分別靜注右美托咪定0.5 μg/kg（4 μg/ml）、咪達唑侖0.03 mg/kg（0.24 mg/ml）和等量（0.125 ml/kg）生理鹽水（5 min注射完畢）。5 min后，靜脈注射0.3 mg/kg的依托咪酯（1 min注射完畢），靜脈注射依托咪酯后觀察并記錄有無肌陣攣發生，并記錄肌陣攣的嚴重程度。肌陣攣的分級[2]：0級為無肌陣攣發生；1級為輕度肌陣攣，肢體某一部分微小的運動，如一個手指或肩膀的運動；2級為中度肌陣攣，2塊不同的肌肉或肌肉群的輕微運動，如臉或腿；3級為重度，2塊或者更多肌肉的強烈的攣縮，如肢體的快速外展。記錄完畢后，三組均靜脈注射芬太尼4 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，充分肌松后行氣管插管，接麻醉機間歇正壓通氣，設定潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率8～12次/min。術后訪視有無惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制的發生。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件處理數據。計量資料以（±s）表示；組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者肌陣攣發生的程度 右美托咪定組與咪達唑侖組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組輕度、中度肌陣攣的發生例數明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。

表2 三組出現肌陣攣的程度與例數比較

3 討論

依托咪酯作為臨床常用的靜脈麻醉藥，其注射引起的肌陣攣可導致患者血鉀改變、眼壓升高以及術后肌肉困乏甚至肌痛等不良后果[3]。依托咪酯引起的肌陣攣與腦電圖上的癲癇樣放電無關，但具體機制尚不清楚[4-5]。Doenicke等[4]提出可能是由于脊髓水平被抑制或是由于大腦皮質被抑制而皮下結構脫抑制所致。王新華等[6]認為，依托咪酯可能與腦內黑質、紋狀體等部位的內源性多巴胺競爭與多巴胺受體結合，產生競爭性抑制作用，從而引起類似于內源性多巴胺減少的癥狀，表現為肌陣攣。

Khalil等[2]報道以 5μg/kg阿芬太尼預處理可使依托咪酯誘導時肌陣攣的發生率降至25%。Hueter等[3]報道在女性患者中，以舒芬太尼0.3 μg/kg預處理，在依托咪酯誘導時未觀察到肌陣攣的發生。Stockham[7]等報道以100 μg/kg、250 μg/kg、500 μg/kg的芬太尼預處理可使依托咪酯誘導時肌陣攣的發生率分別下降至33%、13%和0，同時呼吸抑制的發生增大，分別增至87%、90% 和100%。上述研究表明，芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼均可減少依托咪酯誘導時的肌陣攣，但這些措施適合于長時間手術。對于短小手術，這些措施可能引起呼吸抑制、蘇醒延遲、術后惡心嘔吐等并發癥。Schwarzkopf等[8]學者報道，用咪達唑侖預處理可以減輕依托咪酯誘導引起的肌陣攣現象。本組資料顯示，對照組肌陣攣發生率為55%，而咪達唑侖組和右美托咪定組肌陣攣發生率分別為7.5%和5%，表明以右美托咪定0.5μg/kg和咪達唑侖0.03 mg/kg預處理都可明顯降低依托咪酯誘導時肌陣攣的發生率，且兩者預處理的效果相當。

右美托咪定是美托咪啶的右旋立體異構體和活性成分。右美托咪定是高度選擇性的α2激動劑，與腎上腺素受體的親和力是可樂定的8倍（α2∶α1=1600∶1）。其半衰期也較可樂定短，分布半衰期大約為6 min，消除半衰期大約為2 h，藥代動力學方面的可預測性更強。α2腎上腺素受體見于突觸前、突觸后部位的中樞神經系統、外周神經和自主神經節中。對交感神經末梢內突觸前α2受體的刺激可抑制去甲腎上腺素的釋放。α2激動劑對中樞神經系統內突觸后受體的激活可抑制交感神經活性，降低血壓和心率，引起鎮靜作用，而激動劑與脊髓內的α2腎上腺素受體的結合可引起鎮痛作用[9]，右美托咪定減輕肌陣攣的作用可能與其鎮靜和鎮痛作用有關。右美托咪啶可穩定圍術期血流動力學，并降低氧耗、二氧化碳的產生和能量的消耗，減少麻醉劑和阿片類藥物的用量，已經被廣泛用于麻醉領

域[10-11]。

綜上所述，筆者認為，以右美托咪定0.5 μg/kg和咪達唑侖0.03 mg/kg預處理均可有效降低依托咪酯誘導時肌陣攣的發生，且無呼吸抑制、惡心、嘔吐等并發癥的發生；鑒于右美托咪定在輔助麻醉方面具備有效的鎮靜、鎮痛，減少麻醉劑用量、穩定血流動力學、無呼吸抑制等特點，更適合聯合依托咪酯作為麻醉誘導用藥。

[1]莊心良，曾因明.現代麻醉學（上、下冊）[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2003：409.

[2]Khalil S N，Laswon K S，Hanis C L，et al.Alfentanil decreases myolclonus caused by etonidate.Middle East J Anesthesiol，1999，15（3）：185-192.

[3]Hueter L，Schwarzkopf K，Simon M，et al. Pretreatment with sukentail reduces myoclonus after etomidate［J］. Acta Anaesthrsiol Scand，2003，47（1）：482-484.

[4]Doenicke A W，Roizen M F，Kugler J，et al. Reducing myoclonus afrer etomidare[J]. Anesthesiology，1999，90（6）：113-119.

[5]Reddy R V，Moorthy S S，Dierdorf S F，et al. Rxcitatoeyeffects and electroencephalographic correlation of etomidate thiopental，Methohexital and propofol[J]. Anesth Analg，1993，77（8）：1008-1011.

[6]王新華，劉樹孝，王景陽，等. 依托咪酯引起肌震顫與腦內多巴胺受體關系的實驗研究[J]. 中華麻醉學雜志， 1991， 11（2）：144-148.

[7]Stovkham R J，Stanley T H，Pace NL，et al. Fentanyl pretreatment modifies anaesthetic induction with etomidate［J］. Anaesth Intensive Care，1988，16（3）：171-176.

[8]Schwarzkopf K R，Hueter L，Simon M，et al.Midazolam pretreatment reduce etomidate-induced myoclonic movement[J]. Anaesth Intensive Care，2003， 31（4）：18-20.

[9]Calzada B C，Artinano A A.（Alpha）2-Adrenoreceptor subtpes[J].Pharmacol Res，2001，44（3）：195-208.

[10]Taittonen M T， Kirvela O A， Aantaa R， et al. Effect of clonidine and dexmedetomidine p remedication on perioperative oxygen consump tion and haemodynamic state [J]. B r J Anaesth， 1997，78（4）：400-406.

[11]吳新民，許幸，王俊科，等. 靜脈注射右美托咪啶輔助全身麻醉的有效性和安全性[J].中華麻醉學雜志，2007，27（9）：773-776.