小劑量烏拉地爾復合艾司洛爾控制性降壓在鼻內鏡手術中的應用

丁劉欣

鼻內鏡下行鼻腔鼻竇徑路手術，手術部位深，術中視野狹小，而該區域骨組織與黏膜血管豐富且重要結構多，手術易出血且止血困難，致術野不清進而影響手術操作，術中應用腎上腺素浸潤來收縮鼻黏膜擴大鼻腔，血壓常出現不同程度的升高，為了減少術中出血，此類手術須在全麻控制性降壓下進行。本研究旨在觀察小劑量烏拉地爾復合艾司洛爾控制性降壓在鼻內鏡手術中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院行鼻內鏡的手術患者100例，其中男48例，女52例；年齡15～60歲，平均（36.1±0.6）歲；平均體質量（52±0.24）kg。ASA I～II級，無高血壓及凝血功能障礙，無支氣管哮喘病史，術前心電圖均正常。將100例患者隨機分為兩組，每組50例。A組單純烏拉地爾降壓；B組烏拉地爾復合艾司洛爾降壓。兩組患者性別、年齡、體質量等一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法 兩組均于術前30 min肌注阿托品0.5 mg，入手術室后開放靜脈通路，給予平衡鹽液500 ml，誘導給予咪達唑侖0.02～0.05 mg/kg，芬太尼4～5 μg/kg，異丙酚2.0～2.5 mg/kg，阿曲庫銨0.5～0.6 mg/kg，行氣管插管，接呼吸機控制呼吸。術中間斷推注阿曲庫胺和芬太尼維持麻醉。常規監測心電圖、血壓、血氧飽和度。術前用1%丁卡因對鼻腔表面進行麻醉。

1.3 降壓方法 兩組分別于術前10 min泵入烏拉地爾8～12 g/（kg·min）和泵入烏拉地爾 6 g/（kg·min） 艾司洛爾150 g/（kg·min）。根據術中血壓情況，調節麻醉深度和藥物的泵入速度，確保平均動脈壓不低于50 mm Hg，手術結束時停止降壓。術后患者完全清醒后拔管，送回病房。

1.4 監測指標 分別在麻醉前（T0）、氣管插管后 （T1）、降壓后30 min（T2）及降壓結束后10 min （T3）記錄心率（HR）、平均動脈壓（MAP），并記錄術中出血量、手術時間和烏拉地爾用量。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料以 （±s）表示，采用t檢驗，計數資料用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組T2時點與T0時點HR值及MAP值組內比較，差異均有統計學意義（P< 0.05）。B組T2時點MAP值較A組低，差異有統計學意義（P<0.05），B組T2時點 HR值較A組明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。B組術中出血量、手術時間均較A組小，差異有統計學意義 （P<0.05）。B組烏拉地爾用量少于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表2 兩組各時點MAP和HR的變化比較（±s）

表2 兩組各時點MAP和HR的變化比較（±s）

*與B組比較，P<0.05；△與本組T0時比較， P<0.05

表3 兩組術中出血量、手術時間及烏拉地爾用量的比較（±s）

表3 兩組術中出血量、手術時間及烏拉地爾用量的比較（±s）

*與B組比較， P<0.05

烏拉地爾用量（mg）A 組（n=50） 105.7±13.4* 120.7±6.4* 74.6±7.8*B 組（n=50） 83.6±11.7 96.5±4.6 30.5±6.4組別 術中出血量（ml）手術時間（min）

3 討論

鼻內鏡手術屬于微創手術，在慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療中應用廣泛，使治療效果得到很大的提高。由于鼻腔狹小、操作困難、血管豐富、容易出血、結構復雜重要，對手術及術者技術要求較高[1]。文獻報道，鼻內鏡手術出血量與術后并發癥的發生有很大的關系，當術中出血量較大時，發生并發癥的幾率大為增加[2]，因此如何有效地控制術中出血，凈化術野，已成為手術是否成功的關鍵。控制性降壓技術具有減少術中出血，清晰術野，方便操作，縮短手術時間等優點，已被廣泛應用于鼻內鏡手術中。

烏拉地爾是一種新型降壓藥，具有獨特的外周和中樞雙重降壓作用，烏拉地爾在外周通過選擇性阻斷突觸后膜上的α1受體，使外周阻力下降，從而降低血壓；其在中樞通過激活5-HT1A受體，降低延腦心血管中樞的交感反饋而起降壓和穩定心率作用；烏拉地爾降壓作用緩和，不良反應較少，且無“首劑效應”發生，對血流動力學影響小，是較為常用的控制圍術期血壓的藥物。文獻報道烏拉地爾用于高血壓急癥的治療及控制性降壓效果明顯，療效確切[3-4]。艾司洛爾為速效、超短效、選擇性的心臟 受體阻滯劑，它具有起效速度快，消除半衰期短，無殘余等優點。艾司洛爾能抑制血漿腎素分泌，可以預防血中兒茶酚胺濃度升高所導致的心血管興奮，有效地降低體循環阻力，降低心率和血壓，減少心肌氧耗，對于預防較強刺激導致的心血管反應，效果較好[5]。烏拉地爾能夠有效降壓，但不能抑制心率增快的反應，艾司洛爾能夠預防心血管不良反應，但時效短，有發生心動過緩的可能性，兩者合用，可以彌補上述不足。

本研究結果表明，在鼻內鏡手術中，單用烏拉地爾雖可以抑制血壓的增高，但并不能防止心率增快；當烏拉地爾和艾司洛爾合用時，不僅可以抑制血壓的增高，還可以抑制心率增快反應，兩藥藥理作用互補，使術中血壓和心率更為平穩。本研究還表明，當兩藥合用時，術中出血量減少，術野更加清晰，更利于手術操作，縮短了手術時間，且烏拉地爾用量減少。

綜上所述，小劑量烏拉地爾聯合艾司洛爾控制性降壓用于鼻內鏡手術，降壓效果可靠，術野清晰，縮短了手術時間，彌補了單用烏拉地爾的不足，且安全可行，是一種較好的控制性降壓方法，值得在臨床上推廣應用，但由于本研究觀察例數較少，研究有待于更進一步深入。

[1]許庚，李源.鼻竇內窺鏡外科學[M].廣州：暨南大學出版社，1994：154.

[2]吳昌竹，孫樹巖，于博，等.鼻內窺鏡手術并發癥及相關因素分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16（8）：395- 396.

[3]郭華，蘇文理. 烏拉地爾治療高血壓急癥的療效和安全性研究[J].心血管康復醫學雜志，2011，20（6）：583-585.

[4]葉衛東，金國光，李鐵建，等. 硝酸甘油復合烏拉地爾控制性降壓在鼻內鏡下手術中的應用[J].中國醫藥，2011，6（8）：992-993.

[5]金云玉，楊嵐，朱賽楠，等.艾司洛爾抑制氣管插管反應機制的探討[J].北京大學學報（醫學版），2008，40 （2） ：192-196.