我院門診腸道疾病應(yīng)用微生態(tài)制劑的情況分析

陳志鋒

安徽省銅陵市立醫(yī)院藥劑科，安徽銅陵 244000

隨著微生態(tài)學(xué)的蓬勃發(fā)展，腸道菌群與人類健康及疾病的關(guān)系已經(jīng)成為目前醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。目前，用于治療腸道疾病的藥品種類主要是抗生素、微生態(tài)制劑、口服補(bǔ)液鹽、中藥制劑等。但是，配伍不當(dāng)會(huì)影響該類藥的作用發(fā)揮[1]，王海蓮等[2]研究當(dāng)?shù)亻T診腹瀉用藥發(fā)現(xiàn)了微生態(tài)制劑過(guò)度應(yīng)用、兩種或以上的微生態(tài)制劑合用、腹瀉治療應(yīng)用抗生素有69.4%、抗生素與微生態(tài)制劑的合用達(dá)58.4%等濫用情況；口服補(bǔ)液鹽的應(yīng)用（16.4%）與WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)（80%）有差距。金雪等[3]在兒科消化性疾病中發(fā)現(xiàn)微生態(tài)制劑與抗生素合用率達(dá)到了83.3%以及兩種注射用抗生素合用情況。隨著微生態(tài)學(xué)理論與實(shí)踐的不斷發(fā)展，人們對(duì)維持正常菌群的生態(tài)平衡的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深刻。利用微生態(tài)制劑重建人體腸道內(nèi)菌群平衡，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制預(yù)防菌群失調(diào)及治療與菌群易位相關(guān)的多種胃腸道疾病[4]。本文通過(guò)調(diào)查分析微生態(tài)制劑在本院門診腸道疾病的應(yīng)用，討論微生態(tài)制劑的應(yīng)用情況，并分析目前本院微生態(tài)制劑在腸道疾病門診中的應(yīng)用是否合理規(guī)范。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

在本院門診藥房處方庫(kù)和電子處方庫(kù)里，按每月60張，隨機(jī)抽取2012年1～12月腸道疾病門診處方共720張。1.2研究方法

記錄性別、年齡、診斷、應(yīng)用藥物種類、用量及注意等信息。利用Excel軟件對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)患者的年齡分布、微生態(tài)制劑在腸道疾病中的應(yīng)用、與抗感染藥物聯(lián)用，以及腸道疾病其他藥物的應(yīng)用情況。將統(tǒng)計(jì)出的數(shù)據(jù)制成表格形式，根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得出本次調(diào)查結(jié)論。討論本次調(diào)查結(jié)果中微生態(tài)制劑的應(yīng)用情況，并分析目前本院微生態(tài)制劑在腸道疾病門診中的應(yīng)用是否合理規(guī)范。

2 結(jié)果

2.1 微生態(tài)制劑的應(yīng)用情況

被抽查的門診腸道疾病處方共720張，其中，男362張，女358張，有306張?zhí)幏綉?yīng)用了微生態(tài)制劑，占抽取總處方數(shù)的42.5%（表1）。微生態(tài)制劑應(yīng)用的品種共有5種，兩種微生態(tài)制劑合用占微生態(tài)制劑處方數(shù)的2.3%（7/306），無(wú)3種及以上微生態(tài)制劑合用情況。

表1 微生態(tài)制劑的應(yīng)用情況

2.2 微生態(tài)制劑與抗菌藥物的聯(lián)用情況

被抽查的門診腸道疾病處方中，存在微生態(tài)制劑與抗菌藥物聯(lián)用處方共80張，涉及的微生態(tài)制劑品種為3種，占微生態(tài)制劑處方數(shù)的26.1%，占總處方數(shù)的11.1%，只有7張?zhí)幏接卸谖⑸鷳B(tài)制劑與抗生素隔開(kāi)2 h服用，占微生態(tài)制劑與抗菌藥物聯(lián)用處方數(shù)的8.8%（口頭叮囑除外）。其中甲磺酸左氧氟沙星注射液（靜滴）、鹽酸左氧氟沙星注射液（靜滴）、洛美沙星（口服）、諾氟沙星（口服）、頭孢克洛（口服）與蠟樣芽胞桿菌活菌制劑聯(lián)合應(yīng)用多見(jiàn)，雙歧桿菌四聯(lián)活菌制劑與頭孢克洛（口服）、頭孢克肟（口服）、頭孢呋辛酯（口服）、左氧氟沙星分散片（口服）聯(lián)用較多，而枯草桿菌二聯(lián)活菌制劑常與乳酸左氧氟沙星（口服）聯(lián)用。2.3疾病及年齡的分布情況

從調(diào)查的處方中列出的疾病臨床診斷來(lái)看，腸道疾病患者以腹痛和急慢性結(jié)腸炎為主，占總處方數(shù)比例的71.5%；年齡主要分布在18~65歲（表2）。

表2 本院門診腸道疾病及年齡的分布情況

2.4 微生態(tài)制劑與其他藥物的合用情況

本院門診調(diào)查中可以看出，微生態(tài)制劑與止瀉藥、口服補(bǔ)液鹽、中成藥、抗酸藥、胃腸促動(dòng)力劑、胃黏膜保護(hù)劑、維生素類、微量元素、助消化藥等合用，口服補(bǔ)液鹽Ⅲ在腸道疾病總的應(yīng)用占總處方數(shù)的5.3%（表3）。

表3 微生態(tài)制劑與其他藥物的合用情況（n=306）

3 討論

3.1 微生態(tài)制劑的應(yīng)用分析

微生態(tài)制劑在腸道疾病中的應(yīng)用占42.5%，本院應(yīng)用的5種微生態(tài)制劑中，枯草桿菌二聯(lián)活菌、雙歧桿菌四聯(lián)活菌、蠟樣芽胞桿菌活菌為益生菌，乳果糖則為益生元。本次調(diào)查顯示，應(yīng)用頻率最高的為蠟樣芽胞桿菌活菌制劑，占微生態(tài)制劑處方數(shù)的47.1%，本藥為需氧芽胞菌，只在人體腸道暫時(shí)定植，使局部氧氣濃度下降，為雙歧桿菌等厭氧菌創(chuàng)造適合的微環(huán)境，以促進(jìn)雙歧桿菌等有益菌的生長(zhǎng)，是為促菌生[5]。其次應(yīng)用較多的為雙歧桿菌四聯(lián)活菌制劑，占微生態(tài)制劑處方數(shù)的25.2%。該制劑由糞腸球菌、嗜酸乳桿菌、嬰兒雙歧桿菌和蠟樣芽胞桿菌四聯(lián)制成，聯(lián)合的優(yōu)點(diǎn)在于4個(gè)菌種分別定植在腸道的上、中、下部位，能抑制整個(gè)腸道的有害菌。微生態(tài)制劑活菌數(shù)量多少可直接影響治療效果，因此，各種微生態(tài)制劑，尤其雙歧桿菌、乳桿菌的活菌制劑應(yīng)放置2~10℃的溫度下干燥避光和密封保存，以保持它相當(dāng)?shù)幕罹鷶?shù)量。本院中四聯(lián)活菌制劑和口服雙歧桿菌活菌制劑需要冰箱保存，但實(shí)際上，相當(dāng)一部分人不具備冰箱條件，或者取藥后不能立刻冰箱保存，微生態(tài)制劑的治療效果會(huì)因此降低。

兩種微生態(tài)制劑合用的為雙歧桿菌四聯(lián)活菌和乳果糖口服液，乳果糖能夠促進(jìn)缺乏尿素酶的雙歧桿菌生長(zhǎng)，在腸道內(nèi)不被吸收，被腸道菌群代謝成乳酸和醋酸，降低腸道pH，從而阻斷氨的吸收。此外，乳果糖還具有雙糖的滲透活性，是為滲透性瀉藥，因此該配伍具有協(xié)助作用，屬于合理應(yīng)用。

3.2 微生態(tài)制劑與抗菌藥物的聯(lián)用分析

微生態(tài)制劑對(duì)病原菌的抑菌活性，可部分代替抗生素，是抗生素的良好補(bǔ)充[6]。而在臨床上，大部分伴感染的患者必須應(yīng)用抗生素，廣譜抗生素必然對(duì)微生態(tài)制劑產(chǎn)生影響。徐進(jìn)等[7]在研究益生菌菌種的耐藥性中發(fā)現(xiàn)，22株乳桿菌和9株雙歧桿菌對(duì)氨芐西林、阿莫西林、青霉素、頭孢噻肟、亞胺培南、阿莫西林-棒酸、加替沙星、慶大霉素、紅霉素、克林霉素、四環(huán)素和利福平敏感。本次調(diào)查中本院微生態(tài)制劑與抗菌藥物合用處方數(shù)占微生態(tài)制劑處方數(shù)的26.1%，主要涉及頭孢菌素類和喹諾酮類。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，微生態(tài)制劑與抗生素是不能同時(shí)服用的，但是必須聯(lián)用時(shí)，宜選用針對(duì)病原菌的高效窄譜抗生素，對(duì)全身感染或腸道以外的感染避免口服抗生素[8]，還要錯(cuò)開(kāi)給藥時(shí)間，間隔12 h，或者首先應(yīng)用抗生素控制感染后再選用微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)菌群失調(diào)[9]。本院處方中注明兩者正確服用方法的處方數(shù)只占兩類藥物聯(lián)用的2.3%。有報(bào)道指出，對(duì)于侵襲性細(xì)菌性腸炎，宜先用有效的抗生素殺滅致病菌后再用益生菌；Rocha等[10]在治療腸道難辨梭菌引起的抗生素相關(guān)性腹瀉時(shí)，發(fā)現(xiàn)乳桿菌與甲硝唑合用的效果優(yōu)于甲硝唑單用的治療效果；死菌制劑和酪酸菌均可與抗生素等聯(lián)合應(yīng)用。

3.3 腸道疾病患者年齡和疾病的分析

調(diào)查結(jié)果顯示，腸道疾病主要以腹痛、結(jié)腸炎為主，好發(fā)在25~50歲，結(jié)腸炎初期表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、腸鳴等癥狀，容易被人輕視，若久治不愈，會(huì)形成慢性結(jié)腸炎。0~7歲的兒童的診斷主要以消化不良為主，癥狀表現(xiàn)為厭食挑食、胃脹腹脹、腹痛腹瀉、夜臥不寧、煩躁不安和大便惡臭等，引起兒童消化不良的主要3個(gè)原因?yàn)椋航o的食物不易消化；新食物吃的量太多；食物搭配不當(dāng)。歐美國(guó)家的最新指南和專家共識(shí)以及國(guó)內(nèi)大量報(bào)道均一致推薦益生菌應(yīng)用于兒童急性腹瀉，包括病毒和細(xì)菌感染性腸炎、抗生素相關(guān)性腹瀉、旅行者腹瀉和壞死性腸炎，其中以急性輪狀病毒水樣性腹瀉效果最好[11-12]。本院兒童消化不良處方配伍主要是：微生態(tài)制劑、口服補(bǔ)液鹽、中成藥、胃腸道解痙藥和止瀉藥，例如潔白、蠟樣芽胞桿菌活菌膠囊、沙棘干乳劑、蒙脫石散和口服補(bǔ)液鹽Ⅲ。世界衛(wèi)生組織指出，兒童腹瀉可用低滲透性口服補(bǔ)液鹽（ORS）和補(bǔ)鋅劑治療，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)只有少數(shù)處方有口服補(bǔ)液鹽和補(bǔ)鋅劑的配伍。

3.4 微生態(tài)制劑與其他藥物的合用分析

微生態(tài)制劑大多數(shù)為活菌制劑，最適宜溫度37℃、pH值7.0，不具抗酸性[13]，不宜與收斂吸附劑乳鞣酸、鉍劑、活性炭、氫氧化鋁及堿性藥物等同服，以免吸附或殺死活菌。本院門診調(diào)查發(fā)現(xiàn)有20.9%的微生態(tài)制劑與堿性藥物（氫氧化鋁、小檗堿、尿囊素鋁、鋁碳酸鎂）合用，屬于不合理用藥。另外，本院門診存在微生態(tài)制劑與多酶片等配伍，臨床醫(yī)師配伍目的是為了促進(jìn)患者消化，但是多酶片的pH值為1.5~2.2，微生態(tài)制劑中的益生菌（糖包衣片）在此條件下難以存活，屬于不合理用藥，而枯草桿菌二聯(lián)活菌為腸溶膠囊，可以與多酶片配伍[14]。國(guó)內(nèi)大量報(bào)道推薦中成藥與微生態(tài)制劑合用治療腸道疾病[15]，本院微生態(tài)制劑和中成藥合用達(dá)67.0%，中西藥合用率高，存在兩種中成藥的合用，例如，沙棘干乳劑和參苓白術(shù)散。但是中藥中往往含有鞣酸，醫(yī)師在配伍時(shí)應(yīng)該辨證適合同時(shí)服用。

4 小結(jié)

本院微生態(tài)制劑在門診腸道疾病中應(yīng)用合理，但與抗生素及其他藥物的配伍存在不合理現(xiàn)象，口服補(bǔ)液鹽的應(yīng)用與WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)有一定差距。對(duì)于微生態(tài)制劑與其他藥物的聯(lián)用情況，含活菌制劑不宜與收斂吸附劑如鞣酸、鉍劑、活性炭、氫氧化鋁及堿性藥物同服，以免吸附或殺滅活菌。中藥中往往含有鞣酸也不宜同時(shí)服用。對(duì)于微生態(tài)制劑與抗菌藥物的聯(lián)用情況，一般情況下宜先用抗生素治療原發(fā)感染，再以微生態(tài)制劑調(diào)整腸道微生態(tài)平衡，這是合理的選擇；或者將抗生素與微生態(tài)制劑錯(cuò)開(kāi)若干小時(shí)（＞2 h），以避開(kāi)抗生素藥物的濃度高峰；在抗生素抗菌譜不覆蓋微生態(tài)制劑的情況下，兩者可以同服；有嚴(yán)重微生態(tài)失調(diào)表現(xiàn)的患者，原則上需要停用抗生素，給予微生態(tài)療法，以扶持恢復(fù)微生態(tài)平衡。所以，臨床醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)，盡量在處方上將兩者分開(kāi)應(yīng)用說(shuō)明，或者具體交代患者服用注意事項(xiàng)。藥師核對(duì)發(fā)藥時(shí)，除了叮囑患者將微生態(tài)制劑冰箱保存外，也應(yīng)該強(qiáng)調(diào)兩者的正確用法，以保證藥物療效的發(fā)揮。最后，醫(yī)師應(yīng)該重視和應(yīng)用經(jīng)濟(jì)有效的能治療腹瀉的配伍：口服補(bǔ)液鹽和補(bǔ)鋅劑。在日常的醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)師與藥師只有共同重視，共同把關(guān)，才能為患者帶來(lái)更大的福音。

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