濰坊市貧困重性精神疾病患者實施免費藥物治療的效果評估*

胥愛萍 卜祥峰 董 蘭 葛茂宏 劉培培 劉文娟

重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。重性精神疾病患者具有病程長、治愈率低、復(fù)發(fā)率高等特點，許多患者經(jīng)急性期治療后，因缺乏長期系統(tǒng)、規(guī)范、有效的治療，病情很快復(fù)發(fā)，有的患者在病情支配下發(fā)生肇事肇禍現(xiàn)象，社會功能嚴重受損，給社會和家庭造成嚴重的負擔(dān)［1］。本研究通過對317例貧困重性精神疾病患者實施免費藥物治療的效果進行分析評估，為促進患者病情康復(fù)，減輕家庭經(jīng)濟負擔(dān)和降低患者危險行為的發(fā)生，維護社會和諧穩(wěn)定提供新的思路，為進一步的評估與研究提供實踐依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2009年11月～2010年10月濰坊市317例貧困重性精神疾病患者。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)均加入重性精神疾病管理治療項目管理;(2)家庭人均年收入在當(dāng)?shù)刎毨Ь€以下(濰坊市貧困線標(biāo)準(zhǔn):農(nóng)村人均收入≤1 400元∕年，城鎮(zhèn)人均收入≤3 600元∕年);(3)危險性評估分級均在3～5級;(4)診斷復(fù)核均符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)［2］相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的重性精神疾病患者。實施免費藥物治療的貧困重性精神疾病患者317例中，男性189例(59.62%)，女性128例(40.38%)。年齡 16～66歲，平均年齡(39.89±7.77)歲。文化程度方面，小學(xué)及以下91例(28.71%)，初中 96 例(30.28%)，高中或中專 69 例(21.77%)，大專及以上學(xué)歷 61 例(19.24%)。婚姻狀況，現(xiàn)婚 202 例(63.72%)，未婚 99 例(31.23%)，離婚或喪偶16例(5.05%)。診斷為精神分裂癥251例(79.18%)，雙相障礙 44 例(13.88%)，分裂情感性精神障礙 8例(2.52%)，偏執(zhí)性精神病 2例(0.63%)，癲癇所致精神障礙 7例(2.21%)，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙5例(1.58%)。

1.2 工具

1.2.1 自編調(diào)查問卷 主要包括服藥依從性、家庭經(jīng)濟狀況、家屬滿意度3個方面。

1.2.2 危險性評估量表 用于對患者進行肇事肇禍危險度評估。危險性評估量表從輕到重分為0～5級［3］，并進行量化評分。0級:無符合以下1～5級中的任何行為。1級:口頭威脅、喊叫，但沒有打砸行為。2級:出現(xiàn)打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。3級:明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止。4級:持續(xù)打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺。5級:持械針對人的任何暴力行為，或者縱火，爆炸等行為，無論在家里還是公共場所。

1.2.3 陽性和陰性綜合征量表(The Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)［4］主要用于評定精神癥狀的有無及各項癥狀的嚴重程度。PANSS總共有33個項目，其中有7項構(gòu)成陽性量表，7項構(gòu)成陰性量表，16項組成一般精神病理量表，以及3個補充項目。按照精神病理水平分7級評分。1-無癥狀。2-很輕:意昧著不可靠的、微細的，或可疑的病態(tài)，或者也可指正常范圍的上限。3-輕度:癥狀顯然存在，但不顯著，可極少干擾日常功能。4-中度:盡管癥狀呈現(xiàn)為一個嚴重的問題，但僅偶爾出現(xiàn)，或僅有限程度地影響日常生活。5-偏重:表明癥狀突出，患者功能顯著受損，但未全部喪失，通常可隨意志控制。6-重度:表示病態(tài)頻繁表現(xiàn)，有證據(jù)表明已高度損害患者的生活，常常需要直接監(jiān)護。7-極重度:為精神病理的最嚴重水平，此時表現(xiàn)為極度干擾絕大部分或全部主要的生活功能，典型者必須封閉性監(jiān)護和許多方面需要幫助。

1.2.4 社會功能缺陷篩選量表(Social Disability Screening Schedule，SDSS)［5］用于患者在社區(qū)治療與康復(fù)效果評定。該量表包括職業(yè)和工作、婚姻職能、父母職能、社會性退縮、社交活動、責(zé)任心和計劃性等共10個條目。分級原則:0-為無異常或僅有不引起抱怨或問題的極輕微缺陷;1-為確有功能缺陷;2-為嚴重的功能缺陷;9-不適用。記9只表示不適用，不計入總分，總分≥2分，為有社會功能缺陷，總分越高，社會功能缺陷越嚴重。

1.3 評定方法 (1)提出申請:首先患者本人或家屬向項目辦公室提交“免費精神疾病主要藥物治療申請表”、患者身份證原件及復(fù)印件、患者近期照片、所在村(居)委會對申請人身份和經(jīng)濟狀況的證明。(2)綜合審核:項目辦公室依據(jù)重性精神疾病患者病例資料、對患者危險性評估結(jié)果進行綜合審核。對符合條件者，報項目示范區(qū)衛(wèi)生行政部門予以批準(zhǔn)，患者或者其監(jiān)護人簽訂知情同意書，項目辦發(fā)放免費服藥救助卡。(3)藥品發(fā)放:患者及家屬持免費服藥救助卡，到轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，由專業(yè)醫(yī)生對患者進行精神檢查，按照社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則［6］，針對患者病情，開出處方，現(xiàn)場發(fā)放免費藥品。同時，向患者及家屬詳細說明藥品的用法用量及服藥注意事項，確保患者按要求服藥。(4)追蹤隨訪:由轄區(qū)基層精防醫(yī)生按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(2011版)的要求進行隨訪管理。每次隨訪對患者進行危險性評估，檢查患者的精神狀況，詢問患者的服藥依從性、藥物不良反應(yīng)、治療效果、軀體狀況、社會功能等情況，根據(jù)每次隨訪情況進行分類干預(yù)與康復(fù)指導(dǎo)［7］。對隨訪評估為3～5級高風(fēng)險患者納入重點看護和管理對象，做到底數(shù)清、去向明、專人管、及時報，采取切實有效措施，預(yù)防和控制肇事肇禍?zhǔn)录l(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均輸入微機Excel中，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。一般計量資料特征的描述以x±s表示，治療前后率的比較采用χ2檢驗，評分比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 自編調(diào)查問卷比較 隨訪調(diào)查顯示，患者服藥的依從性較前提高了76%，免費服藥后，患者家庭的經(jīng)濟損失下降了96.5%，家屬滿意度達98.5%，實施免費藥物治療前后比較均有顯著性差異(P＜0.01)。

2.2 治療前后PANSS量表評分比較 采用PANSS量表進行評分，經(jīng)過免費藥物治療后，PANSS量表總分明顯下降，治療12、24個月與治療前比較均有顯著性差異(P＜0.01)，說明實施免費藥物治療后效果顯著，各類精神癥狀明顯減輕。見表1。

表1 治療前后PANSS評分比較(x±s)

2.3 治療前后SDSS量表評分比較 SDSS總分在治療后12、24個月逐漸下降，治療12個月與治療前評分比較有顯著性差異(P＜0.05)，治療24個月與治療前評分比較有非常顯著性差異(P＜0.01)，說明實施免費藥物治療后，患者的社會功能逐漸恢復(fù)。見表2。

2.4 治療前后患者危險性評估分級比較 從表中可以看出:危險性評估分級從3～5級逐漸下降到0～3級，治療12個月時4級2例，無5級出現(xiàn)，治療24個月時無4級和5級出現(xiàn)，治療前、治療后12、24個月各級之間比較均有顯著性差異(P＜0.01)，說明實施免費藥物治療后，3～5級高風(fēng)險患者逐漸轉(zhuǎn)化為0～3級相對無風(fēng)險或低風(fēng)險患者，患者的危險性行為發(fā)生率明顯降低。見表3。

表2 治療前后SDSS評分比較(x±s)

表3 治療前后患者危險性評估分級比較［n(%)］

3 討論

當(dāng)前，精神衛(wèi)生問題仍是我國重要的公共衛(wèi)生問題和突出的社會問題。隨著社會競爭不斷加劇，生活節(jié)奏不斷加快，生活壓力日漸增加，導(dǎo)致了各種心理應(yīng)激因素的急劇增加［8］，精神衛(wèi)生問題日益突出。有關(guān)調(diào)查顯示，缺乏長期有效的治療和管理是造成精神疾病患者失控引起肇事肇禍的重要原因，繼發(fā)引起的惡性案件，對社會安全造成嚴重的負面影響。

精神衛(wèi)生問題應(yīng)引起社會的高度重視。但是，由于地區(qū)間精神衛(wèi)生工作發(fā)展不平衡、防治體系不完善、工作保障待加強，精神衛(wèi)生服務(wù)資源短缺且分布不均，精神障礙預(yù)防和康復(fù)服務(wù)不足，社會對精神障礙患者存在嚴重偏見和歧視等，精神衛(wèi)生工作任務(wù)十分艱巨，需要采取有力措施加以解決［9，10］。

重性精神疾病至今尚未找到明確的發(fā)病原因，無法徹底根治，患者必須長期規(guī)范服藥，否則病情易反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者認知功能受損，社會功能下降，家庭陷入貧困。而導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)的根源之一是患者對服藥依從性差，相關(guān)研究表明，重性精神疾病患者服藥依從性與家庭、社會有效支持密切相關(guān)［11］。

本研究通過對317例貧困重性精神疾病患者實施免費藥物治療的效果進行評估分析顯示，經(jīng)過免費藥物治療后，PANSS量表總分明顯下降，精神癥狀減輕。SDSS總分在治療后12個月、24個月逐漸下降，治療24個月與治療前評分比較有非常顯著性差異(P＜0.01)。危險性評估分級從3～5級下降到0～3級，無4級和5級出現(xiàn)。可見，通過實施免費藥物治療，對提高患者服藥的依從性，改善社會功能狀態(tài)，降低危險行為發(fā)生率，維護社會和諧穩(wěn)定具有重要意義。這與其相關(guān)研究一致［12～14］。

重性精神疾病患者需要長期系統(tǒng)的藥物治療和康復(fù)治療，因此應(yīng)整合社會資源，開拓資金籌資渠道，完善醫(yī)療救助政策，確保治療管理措施落實。特別是貧困患者更需要財政、殘聯(lián)、民政等部門提供長期有效的保障，加大財政投入，擴大免費藥品的使用范圍，讓更多的患者受益。

［1］高振中，曹學(xué)義，朱建平，等.濰坊市第三次精神障礙流行病學(xué)調(diào)查［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2006，32(2):25-26

［2］中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:75-78

［3］衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局.重性精神疾病管理治療工作規(guī)范［S］.2012，4

［4］蔡焯基.精神分裂癥:病因·診斷·治療·康復(fù)［M］.1版.北京:科學(xué)出版社，2000:1

［5］張明園.精神科評定量表手冊［M］.2版.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998:163-166

［6］盧傳華，王延祜，張敬懸.基層精神衛(wèi)生工作手冊［M］.長春:吉林科學(xué)技術(shù)出版社，2012:242-243

［7］江開達，馬弘.中國精神疾病防治指南［M］.實用版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010:161-167

［8］張明園.精神衛(wèi)生政策與實踐［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:3

［9］馬弘，劉津，于欣.我國近十年重要精神衛(wèi)生政策的發(fā)展與解讀［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2009，23(12):840-843

［10］于欣，劉津，馬弘.社區(qū)精神衛(wèi)生—應(yīng)對中國精神衛(wèi)生挑戰(zhàn)的抓手［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2010，24(12):840-843

［11］李凌江.精神科護理學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:93-103

［12］李守春，盧振勝，胡雅偉，等，社區(qū)綜合干預(yù)對慢性精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(1):46-47

［13］王延祜，唐濟生，柴新生，等，社區(qū)綜合干預(yù)對精神分裂癥患者社會康復(fù)效果的對照研究［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2009，22(4):244-246

［14］儀修芹，卜祥峰，董蘭.社區(qū)重性精神疾病患者個案管理與基礎(chǔ)管理效果的對照研究［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2011，24(5):358