Cage椎間植骨融合結合釘棒內固定系統治療腰椎滑脫癥

馮立衛 蘆健民 廉皓屹 付大鵬

大連大學附屬中山醫院骨三科，遼寧大連 116001

腰椎滑脫癥多合并腰椎間盤突出或腰椎管狹窄， 是引起中老年人腰腿痛、間歇性跛行的常見病因之一，大多數患者經保守治療有效，但仍有約25%的患者經保守治療無效，進而需要手術治療；但其術式不能以一般的椎間盤摘除術、神經根減壓或椎管成形術來解決，常需要輔以內固定和植骨融合的方法，以穩定病變部位。 隨著脊柱外科內固定技術的發展，為探討Cage 椎間植骨融合結合釘棒內固定系統治療腰椎滑脫癥的臨床療效， 該科自2010年10月—2011年10月采用Cage 椎間植骨融合結合釘棒內固定系統治療腰椎滑脫癥患者24 例，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組24 例患者，其中男16 例，女8 例；年齡為49～72 歲，平均53 歲，病程1～13年；患者均有不同程度的腰骶部墜脹、下肢疼痛，其中單側下肢放射痛16 例，雙側5 例；間歇性跛行19 例；會陰部麻木、里急后重感8 例；18 例患者直腿抬高試驗陽性。

1.2 影像學資料

所有病例患者均行腰椎X 線正側位和過伸過屈位片拍攝，同時行CT 和MRI 檢查，明確手術節段神經根受壓情況，測量病變節段和鄰近節段的椎間隙高度及椎體滑移程度， 以便確定所需cage 的大小。 其中所有病例經椎體滑移程度測量后，按Meyerding 分類，Ⅰ型14 例，Ⅱ型10 例。

1.3 手術方法

所有病例全部采用全身麻醉，俯臥位，取以病椎為中心的后正中切口，切口長10～12 cm，充分暴露病椎及上下腰椎的椎板，關節突和橫突。 術中“C”型臂協助定位后，用“人”字嵴定位法置入4 枚椎弓根螺釘，其中上下兩個螺釘保持足夠的落差，安裝連接棒，暫時與原位將病椎與相鄰椎體固定。 對于存在嚴重骨質疏松的患者，可在釘道內注入骨水泥后再固定。 固定后對滑脫椎體行全椎板切除術，切除增生的上下關節突和骨贅，小心咬除增生的關節囊、黃韌帶，對神經根管和側隱窩予以徹底減壓，同時將減壓咬出的椎板和棘突修整為3 mm 左右的顆粒骨備用。保護并牽拉神經根和硬膜囊，尖刀切開纖維環后，用髓核鉗將變性的椎間盤組織摘除， 后再用鉸刀和刮匙將殘余的髓核和上下終板徹底清除。 減壓完成后，根據椎體脫位的嚴重程度預彎連接棒，在一側固定的情況下，復位另一側，同理完成雙側復位，上緊螺釘螺母，使椎體完成復位。 將備好的顆粒骨部分植入椎間隙前方的1/3～1/2 處并壓實， 部分放入大小合適的cage 內，cage 植入椎間深度以其后緣距椎體后緣3 mm 為宜，最后螺釘加壓固定，安置橫梁?！癈”型臂透視觀察椎體復位、植骨和融合器的植入情況。術野沖洗，放置引流，縫合切口。

1.4 術后處理

常規抗感染3 d，術后2～3 d 待引流液＜30 mL 時，拔出引流管，同時與床上行下肢抬高鍛煉。1 周后在腰圍保護下下床活動，同時復查腰椎X 線片觀察椎弓根釘與cage 的植入位置。

1.5 療效判定標準

臨床癥狀以日本骨科協會（JOA）下腰痛手術評分系統評定[1]。臨床好轉率 （RIS）=[（術后評分-術前評分）/（29-術前評分）]×100%， 結果制定RIS＞75%為優，50%～74%為良，25%～49%為可，0～25%或評分低于術前為差。 影像學評價依據椎間隙高度、滑脫距離、滑脫角度的改變及融合情況。

1.6 統計方法

所有數據應用SPSS13.0 軟件進行統計，計量數據用（±s）表示，進行t 檢驗。

2 結果

該組病例手術時間為120～180 min，平均為145 min，術中出血量為300～500 mL，平均350 mL，術后所有病例未發生腦脊液漏、感染及神經根損傷。 患者獲6～12 個月隨訪，平均10 個月，術后患者腰背部疼痛，腰骶部墜脹及下肢疼痛等癥狀明顯好轉，間歇性跛行癥狀減輕， 恢復日常生活及工作。 患者術后1 個月的JOA 評分、椎間隙高度、滑脫距離及滑脫角度，與術前相比差異有統計學意義（P＜0.01）；術后6 個月與術后1 個月比較，差異無統計學意義（P＞0.01），見表1。 所有病例隨訪過程中無內固定松動及斷釘情況（典型病例見圖1）。 術后6 個月影像學檢查22 例患者植骨已融合，融合率為91.7%。 RIS 評估，優18 例，良5 例，可1 例，優良率為95.8%。

表1 手術前后JOA 評分、椎間隙高度、滑脫距離及滑脫角的比較（±s）

表1 手術前后JOA 評分、椎間隙高度、滑脫距離及滑脫角的比較（±s）

項目術前術后1 個月 術后6 個月JOA 評分（分）椎間隙高度（mm）滑脫距離（mm）滑脫角（o）11.1±1.2 6.70±1.2 17.2±5.3 26.5±11.6 22.2±1.1 12.40±1.2 1.2±0.9 15.2±7.0 23.6±1.9 11.80±2.0 1.0±0.7 15.6±7.4

圖1 腰椎滑脫癥手術前后影像學資料（a 術前，b 術后） a.女性患者，51歲，腰5 椎體滑脫。 b.術后2 周復查：椎體滑脫明顯改善，椎間隙高度恢復，椎弓根釘及cage 位置良好

3 討論

腰椎滑脫癥的主要表現是由于腰椎不穩所致的腰痛及腰椎管狹窄或神經根管狹窄所致的神經壓迫癥狀，對此類患者理想的術式應該包括病變椎體減壓前的原位固定、受壓神經根的徹底減壓、 滑脫椎體的復位再固定和滑脫椎體與鄰近椎體的植骨融合。 我們對患者手術指證的把握包括以下幾點：①持續或反復腰痛，保守治療無效，影響正?；顒雍蜕?。 ②有神經根和馬尾神經受壓的癥狀和體征。 ③與臨床癥狀相一致的影像學檢查結果。 腰椎滑脫癥的手術治療應當根據患者臨床癥狀的嚴重程度，且經過保守治療無效， 并且影像學資料在支持患者癥狀的基礎上進行，這樣才能提高手術的成功率，同時最大程度的緩解患者的臨床癥狀。

3.1 病變腰椎減壓前的原位固定

腰椎滑脫患者由于病變椎體的異?；顒樱?致使雙側關節突增生及其周圍韌帶粘連增生鈣化， 腰椎滑移的結果是腰椎管狹窄進行性加重，造成神經根粘連卡壓，常需手術徹底減壓，但該類患者還涉及到一個固定復位的問題。 許多學者在先減壓還是先固定復位的問題上認識并不相同。 張華煥等[2]在手術方法介紹中是先行椎管減壓，而肖鐵生[3]則認為不同滑脫類型的患者，先減壓還是先固定復位也是不一致的。 根據我們自己的經驗，我們在手術過程中首先在原位固定病椎， 然后再行椎管和神經根管減壓， 在取出髓核以后根據患者椎體脫位的嚴重程度預彎連接棒，對脫位的椎體重新行復位和固定，這樣可以避免神經根由于粘連，而在未減壓時強行復位造成的醫源性牽拉損傷；也可以避免在未固定時減壓， 椎間隙進一步下降而造成的神經根和硬膜囊的堆積。 對于存在嚴重骨質疏松的患者，在固定前應先在釘道內注入骨水泥，可以使其形成堅強的內固定。

3.2 病變節段的徹底減壓

腰椎滑脫癥多伴有腰間盤突出和進行性加重的腰椎管狹窄，因此間盤摘除和椎管徹底減壓存在其必要性。 患者選擇手術治療的根本原因在于神經的嚴重受壓導致無法進行正常的生活和工作，而提高患者生活質量的關鍵在于對神經根管、側隱窩和椎管進行徹底的減壓，進而消除神經癥狀。 減壓過程的關鍵點在于定位患者的“責任節段”：同位神經根受壓，椎管減壓的范圍應包括滑移節段的椎板下半和雙側關節突的內側半以及下位椎上關節突的前內側部；下位神經根受壓，減壓采用雙側關節突前內部分切除；病變嚴重的患者為了充分減壓，必須完全切除該處關節突以達到椎間孔減壓[4]。 減壓完成后應常規探查神經根是否松解，此過程中也應避免醫源性的神經損傷。

3.3 病變腰椎的復位

從生物力學角度來看，使滑脫的椎體復位，恢復脊柱序列是手術治療的目的[5]，同時也能最大限度的提高脊柱的穩定性。 聶林等[6]主張盡量復位滑脫椎體，意義在于復位后可以增大椎體間接觸的面積，利于椎間的植骨融合，同時還可以最大限度的恢復脊柱的正常生物力學；而侯樹勛[7]則認為Ⅰ型和Ⅱ型的腰椎滑脫不需完全復位，原位融合就能達到良好的效果。 我們掌握的復位尺度是，徹底減壓的基礎上，盡量復位滑脫椎體，但是不強行復位，這樣可以最大限的恢復脊柱的正常生物力學，同時減少斷釘等并發癥的發生。

3.4 病變椎體的椎間融合

內固定與植骨融合是建立脊柱穩定性的兩大措施。 內固定起到早期的、臨時的穩定脊柱作用，而椎間融合才是手術的最終目的，從而永久的保持脊柱的穩定性，因此椎間融合是治療腰椎滑脫的金標準。 傳統的椎間植骨融合往往出現植骨塊下沉移位、吸收、脫出、塌陷以及取骨部位的二次損傷和感染等，其中假關節發生率高達30%～60%[8]； 而另一方面根據生物力學的傳遞方向，椎體70%的應力通過中柱傳導，若椎間植骨塌陷，后柱則處于張力狀態，最終導致螺釘斷裂[9]，cage 的應用克服了常規椎間植骨融合的這些缺陷。 Cage 的應用擁有以下幾個優點： ①椎間cage 植入重建脊柱的應力分配，cage 植入時的撐開力可以使前后縱韌帶處于張力狀態， 使脊柱的應力傳導處于正常位置和方向， 另外再加上自身肌肉的收縮力和體重等又助于保持cage 的正常位置，這些都符合所謂的撐開—壓縮張力帶效應，也符合Dennis 三柱理論。 ②cage 提供可靠的椎體間軸向載荷，分擔了椎弓根的部分應力， 避免了單獨使用椎弓根釘系統造成的椎弓根釘松動、斷裂、假關節形成等。 ③cage 由于組織相容性良好而在椎體融合過程中具有絕對的融合優勢， 再加上其明確的支撐作用，減少了單純植骨的塌陷，從而明顯提高了椎間融合率。④cage與椎弓根釘的聯合應用，最大限度的恢復脊柱的力學結構，恢復正常的椎間高度，對神經根管和椎管也起到了間接的減壓作用。

綜上所述，Cage 椎間植骨融合結合釘棒內固定系統治療腰椎滑脫癥是一種安全有效的手術方法， 其達到了神經根減壓和椎間融合的目的，提高了患者的生活質量。

[1] Yone K,Sakon T,Karwaucli Y,et al.Indication of fusion for lumbar spine stenosis in eldly patients and its significance.Spine,1990,21(2):24-28.

[2] 張華煥,胡漢生.椎弓根螺釘內固定及椎間植骨融合治療退行性腰椎滑脫療效.臨床醫學,2011,31(8):9-10.

[3] 肖鐵生.應用PLIF 技術結合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥[J].實用中西醫結合臨床,2010,10(2):34-35.

[4] 饒書城,宋躍明.脊柱外科手術學[M].3 版.北京:人民衛生出版社,2007:520-522.

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[7] 侯樹勛.正確掌握腰椎滑脫的治療原則[J].中國脊柱脊髓雜志,1999,9(4):183.

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[9] 張忠民,金大地.重度腰椎滑脫脊柱序列功能重建[J].中華骨科雜志,2008,28(4):302-306.