認知行為療法對抑郁障礙患者康復效果的影響

張 平 劉建叢 李斗江 茍新艷 趙玉君 韓冬梅 李偉娜

抑郁障礙是一種高患病率和高復發率的精神疾病［1］，它嚴重影響了患者的生活質量和自我照料能力，甚至危及生命［2］。因此，如何提高抑郁癥患者的治愈率，降低復發率成為我們臨床研究的重點。本研究即根據抑郁障礙不同階段的特點和臨床表現制定了一套系統的認知行為治療手冊，對抑郁障礙患者進行干預，以研究其對抑郁障礙患者的康復效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年11月～2011年4月在我院住院治療的患者，入組標準:符合國際疾病分類第10版精神和行為障礙分類中關于抑郁障礙的診斷標準［3］。排除標準:存在重大軀體疾病者、智能障礙者、人格障礙者、心境惡劣障礙者。最終入選患者64例，將其隨機分為試驗組和對照組各32例。試驗組男15例，女17例。年齡16～69歲。病程0.5～2年。漢密爾頓抑郁量表總分為(26.57±5.87)分。文化程度:小學5例，初中11例，高中(中專)12例，大學及以上4例;對照組男16例，女16例。年齡17～68歲。病程0.5～2年。漢密爾頓抑郁量表總分為(26.13±6.02)分。文化程度:小學6例，初中9例，高中(中專)14例，大學及以上3例。兩組患者在性別、年齡、受教育程度等方面比較無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 本研究為臨床對照試驗設計。兩組均單一應用帕羅西汀20 mg早餐后頓服，有睡眠障礙者短期輔助應用苯二氮卓類藥物，兩組治療期間禁用其他抗抑郁藥及抗精神病藥等。對照組患者按照以上方法進行藥物治療并實施常規護理;試驗組在采用以上抗抑郁藥治療的基礎上增加認知行為治療。我院結合抑郁障礙的特點，制定一套統一的操作標準和流程，即認知行為治療手冊，由專人組織2名主管護師進行培訓。根據抑郁障礙的不同階段特點和臨床表現給予系統化的認知行為治療，將治療分3個階段:(1)初始階段。本階段一般需要會談2次。目標:建立關系，確立問題，量化評估，制定目標。主要內容包括:建立良好關系、確定目前問題、量化、信念評估、制定計劃和目標、監測自動思維，幫助患者熟悉認知行為治療的架構，幫助患者理解認知、行為態度、生理變化、情感(即確定主導模式的反應)之間的連接模式，即個人功能不良的認知和行為模式。(2)治療中間階段。本階段一般需要交談3～4次(根據患者情況選擇具體技術操作)。目標:改變負性情緒，提高解決問題的能力。主要內容包括:①講解自動思維，繼續對患者的功能障礙性思維活動作出反應，矯正自動思維;講解情緒的調節，強化處理應激的能力;分析自動思維、不良的思想規則及核心信念的形成過程，掌握自動思維的技巧，如認識“非黑即白”、“妄下判斷”、“感情用事”、“貶低成功經驗”、“大難臨頭”等幾種思維陷阱，積極的自我對話等。②針對目前問題，使患者通過治療獲得所需的技能，如人際交往、工作相關的或其他技能，而有能力運用行為來引起改變。治療技術是糾正不良的規則和核心信念，如思考堅持不良規則的壞處、換位思考等。(3)治療最后階段。一般需要交談1～2次。目標:強調在生活中的應用，教會患者做自己的治療師，以達到防止復發的目的。主要內容包括:建立新的認知模式，教會患者做自己的治療師，指導患者進行自我獎賞練習、放松技術等，幫助患者審查核心信念，在以后的生活工作中從自己嶄新的理解中受益。

患者按照研究者制定的抑郁障礙認知行為治療手冊接受治療，每人接受治療6次，平均每周1次，每次持續時間約為1 h。

1.3 觀察指標 (1)以24項漢密爾頓抑郁量表(HAMD)［4］評定兩組患者治療6周末的療效。內容包括抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作和興趣、遲緩、激越、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體重減輕、自知力、自卑感、絕望感等24項，每項按無、輕度、中度、重度、極重度分為0～4分。減分率=(基線分值－治療后分值)/基線分值×100%，減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯效，35% ～49%為有效，≤34%為無效。(2)于治療后6周末進行依從性評定。治療依從性以按醫囑服藥的時間及按約定時間進行心理干預次數來評定。按時按量服藥或每周按時接受心理干預為完全依從;不定期服藥或間斷服藥或曾有中斷1周以上但之后又堅持心理治療為部分依從;中途停藥或中斷治療3周以上為不依從。(3)6個月時評定兩組患者的復發率，分別在3，6個月時再次符合抑郁障礙診斷標準［3］為癥狀復發。評定方式采用面談和電話訪談。

1.4 操作一致性檢驗 2名主管護師在試驗開始前接受方法學培訓，包括基本原理的深入理解和治療角色操作，所有操作按照認知行為治療手冊進行，為評定2名主管護師的治療一致性，在培訓后對同一患者進行分析治療，用擬定操作步驟的吻合情況來檢驗一致性，結果2名主管護師的一致性達到90%。由另外2名主管護師盲法評定 HAMD，其培訓后HAMD評定的Kappa值為0.92。

1.5 統計學處理 采用PEMS 3.1軟件包進行數據錄入及統計分析，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計數資料比較采用χc

2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者治療6周后的療效比較(表1)

表1 兩組患者治療后6周后的療效比較 例(%)

2.2 兩組患者治療依從性比較(表2)

表2 兩組患者治療依從性比較 例(%)

2.3 兩組患者復發情況比較(表3)

表3 兩組患者復發情況比較 例(%)

3 討論

3.1 認知行為治療可明顯改善患者的抑郁癥狀 認知行為治療從生物、心理和社會多層面了解并評估患者，全面深入地收集資料，包括患者的不適癥狀、心理情緒反應、生活的自理程度、對患病的態度、對疾病的了解程度、家庭經濟條件、社會支持系統等，以了解有無抑郁癥狀的易發因素，并針對患者的具體情況評估患者的心理問題，改變負性認知，強調“做中學”(即實踐中體驗學習)，并從不同角度進行自我反問，更易使患者獲得啟發和內心體驗，從而改善認知和行為模式。本研究結果顯示，在第6周時試驗組患者的療效優于對照組。

3.2 認知行為治療能提高患者的治療依從性，降低復發率抑郁障礙具有明顯的復發傾向，且目前尚無根治的有效方法。目前主要的干預手段為抗抑郁藥或合并心理長期維持治療。因此如何提高患者的治療依從性，降低復發率是我們工作的重點。影響患者治療依從性的主要因素有4個方面［5］:(1)患者缺乏自知力。(2)藥物不良反應引起患者不適感。(3)醫務人員與患者接觸缺乏溝通技巧。(4)患者的家庭、人際關系以及社會應激因素。針對患者的心理問題進行系統化的認知行為治療，以提高患者對疾病的認識能力，了解藥物的不良反應以及應對措施，改變不良認知，學習應對技巧，促進患者社會功能的恢復。本研究表2顯示，試驗組患者的治療依從性明顯高于對照組，提示認知行為治療能顯著提高患者的治療依從性，同時隨訪資料顯示6個月后對照組較試驗組的復發率高，表明抗抑郁藥物維持大腦的化學平衡持續時間相對較短，而認知行為治療適當調節大腦功能后，大腦活動的改變能較長時間維持在正常狀態。

3.3 認知行為治療可改善患者的生活質量，促進全面康復認知行為治療通過加強與患者的溝通和指導，改善患者的情緒和行為，從而促進患者建立良好的人際關系，改善其生活質量，達到全面康復。抑郁障礙患者對自己、世界及未來存在十分負面的看法，他們過多低估計自己的能力，過高估計他們所面臨的困難和危險。認知行為治療教會患者認識到“不是事件本身導致了不良的情緒和行為，而是對它的認識導致了不良的情緒和行為”，幫助患者尋找證據推翻不良的思想規條，建立功能良好的規則和核心信念;注重患者的參與，強調對個體經驗的感知和理解，而不是簡單的經驗本身，從而創造新經驗，并對患者的點滴進步進行表揚和鼓勵，指導如何調節情緒，減少自責悲觀，保持適度的期望值，提高愉悅感和成就感，增強自信心，實現自身價值。本研究結果顯示，6周末對試驗組患者的療效優于對照組，6個月后對照組的復發率高于試驗組，提示認知行為治療對抑郁障礙患者的癥狀緩解及社會功能等全面康復有一定幫助。

盡管本研究例數較少，歷時較短，但有理由認為認知行為治療可提高抑郁障礙患者的康復效果，可在臨床中試用。

［1］ 周華琳，王清芳，陳 玲.抑郁障礙的識別與治療［J］.中國全科醫學，2004，7(19):1415 －1416.

［2］ 楊 豐，楊冰霞，徐 蕊，等.心理護理干預對抑郁癥患者的影響［J］.廣東醫學院學報，2006，24(4):437 －438.

［3］ 世界衛生組織.ICD－10精神與行為障礙分類［M］.北京:人民衛生出版社，1995:97－104.

［4］ 汪向東主編.心理衛生評定量表手冊(增訂版)［M］.北京:中國心理衛生雜志社，1999:194－197.

［5］ 宋燕華主編.精神障礙護理學［M］.長沙:湖南科學技術出版社，2001:168.