多發韌帶重建術后關節粘連的圍手術期護理

關 英

沈陽市骨科醫院，遼寧沈陽 110044

隨著關節鏡事業的不斷發展，使得采取一期關節鏡下修復多發韌帶損傷成為了臨床上較為常規的治療方案。由于多發韌帶損傷因素多，手術時間長，術后制動時間長，因此不利于臨床康復及護理，可導致膝關節粘連纖維性僵直，嚴重影響患者術后功能。2011年1月—2013年1月期間，該院采用關節鏡下有限松解粘連帶結合手法松解術治療膝關節粘連僵直患者43例，并輔以相應的圍手術期康復護理，效果滿意，旨在探討多發韌帶重建術后關節粘連的的圍手術期護理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組43例，男35例，女18例；年齡46～53歲，平均48.6歲；前后交叉韌帶同時斷裂13例，前后交叉韌帶同時斷裂合并內側副韌帶斷裂14例，后交叉韌帶斷裂合并內側副韌帶斷裂11例，前交叉韌帶斷裂合并內側副韌帶斷裂5例，右膝28例，左膝15例；病程2～10個月，平均3.4個月；關節活動度：屈曲0°～60°。43例患者Lysholm 評分術前平均(61.2 ±7.6)分。所有患者均采用關節鏡下有限清理松解粘連，配合術后系統功能康復訓練及護理。

1.2 術前護理

由于患者因為飽嘗疾病的折磨，使得膝關節屈伸功能受限，嚴重影響生活質量，還需二次入院手術，對術后肢體功能改善抱有極大的希望的同時，也充滿恐懼。所以護理人員應在術前主動關心患者，了解其心態，并向他們講述治療目的和經過，將關節鏡手術的優勢、手術前后注意事項、術后功能鍛煉的重要性和方法等介紹給患者，同時結合成功病例向患者介紹，讓患者及家屬能較好的認識疾病，樹立患者的信心，使其積極配合治療和護理。

1.3 術后護理

1.3.1 心理護理 介紹手術的過程，完成程度，從而消除患者的思想顧慮。待麻醉逐漸恢復后立即指導患者進行術后的功能康復，告知患者在可耐受的情況下，進行早期功能康復訓練對消除術后并發癥是非常有益的。為了恢復到更好的效果，一定要遵醫生指示進行功能康復訓練。

1.3.2 術后一般護理 術后去枕平臥6 h；抬高傷肢于心臟水平，以利靜脈回流。同時給予雙下肢氣壓泵治療，以預防深靜脈血栓形成。膝關節局部冰袋冷敷24～72 h，每2 h 冰敷30 min，以減輕傷口出血和腫脹，隨時觀察傷肢血循、知覺、活動情況。有學者[1]肯定了該方法的治療作用，認為功能鍛煉配合冰敷可明顯防止近膝關節處骨折伸膝裝置粘連。

1.3.3 術后藥物管理 為減少滲出，除了術后冰敷外，配合脫水劑治療，加強治療效果。早期鍛煉時可引起疼痛，因此不利于術后康復。故麻醉消退后，使用吲哚美辛栓肛塞，吲哚美辛的作用主要有：①術后鎮痛，促進炎癥吸收。②預防粘連松解術后最大的術后并發癥：異位骨化的發生。

1.3.4 術后功能鍛練 功能鍛煉遵守早期開始，循序漸進，被動主動相結合，無痛或盡可能無痛的原則進行。手術成功的關鍵是術后早期功能鍛練；后期的功能鍛煉可使攣縮的軟組織得到有效伸長，所以必須堅持長期的功能鍛煉。

主動功能鍛煉包括股四頭肌的鍛煉和髕骨內推訓練鍛煉①股四頭肌的等張收縮訓練是維持肌力以及克服關節再次粘連最重要的早起功能鍛煉。術后當天即麻醉消退后，肢體恢復活動能力后，即開始功能鍛煉。有學者[2]提出了，指導患者進行股四頭肌等長和等張鍛煉對早期功能恢復的重要性。股四頭肌等張收縮：下肢伸直位，大腿肌肉盡全力主動收縮，膝關節用力下壓保持5～10 s，再放松5 s，5 min/h，手術當日500～1 000次/d，其后增加100～200次/d。②股四頭肌等長運動：仰臥位，患膝盡量伸直，抬高下肢至20°～30°，或足跟離床20 cm，維持20～30 s后放下，30次/組，其后每天增加5～10次，3組/d。早期的髕骨內推訓練可以預防或減少手術后關節粘連再次發生。通常關節粘連的病人多伴有髕骨活動度丟失，因此早期行髕骨內推訓練可以有效的降低再次粘連的發生。我們推薦的方法是：100次/組，早晚各一組。髕骨活動力量要適中。②膝關節被動屈伸鍛煉術后第4～5 天，被動屈伸鍛煉的指征應該為：股四頭肌無明顯腫脹僵硬，且全身狀態良好，無發熱，伸直功能得到較好改善時。每次被動屈伸訓練之前，應給予吲哚美辛栓肛塞，并應行髕骨內推訓練，100次/組，早晚各1組。被動屈伸訓練：坐在床緣，患肢小腿下垂，康復師協助按壓患肢，增大屈曲度；或患者仰臥床上，患肢屈髖90°角，患膝盡量屈曲，此時協助按壓患側小腿，以增加膝關節屈曲度；運動量的增加要根據患者的耐受程度，切忌忍痛強行伸屈膝關節，否則會造成滑膜在關節內的擠壓，加重滑膜充血水腫。用冰袋在每次運動后冷敷全關節30 min，避免關節內出血導致粘連。被動關節屈伸訓練次數需嚴格限制，盡管有報道肯定CPM的作用，但CPM機反復的過度的被動活動，確實會加重粘連松解術后本已創傷的關節。因此，我們推薦的訓練次數是1～2次/d。訓練每2～3 d 要有進步，要循序漸進,不可操之過急。

1.4 統計方法

采用SPSS15.0 軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用（±s）表示;將患者手術前和末次隨訪的Lysholm 評分兩樣本均數采用t 檢驗（樣本符合正態分布）。

2 結果

所有病例均通過門診或隨診復查，全部病例均獲隨訪6～13個月，平均10個月。術后未見傷口及關節內感染，無皮膚壞死及骨筋膜室綜合征。

2.1 膝關節活動度

該組43例術前和末次隨訪時的ROM比較，配對差值d 不服從正態分布。采用配對設計資料的秩和檢驗。結果認為差異有統計學意義（P=0.025<0.05）。見表1。

表1 手術前后關節活動度對比（±s）

表1 手術前后關節活動度對比（±s）

調查內容術前術后 P關節活動度42.44±12.25 141±1.20 =0.025<0.05

2.2 膝關節主觀評分

使用SPSS15.0 進行Lysholm 主觀評分的術前和術后末次隨訪的統計學評估。對樣本進行正態性分析。樣本符合正態分布，使用配對設計的t 檢驗進行分析，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 手術前后關節主觀評分對比（±s）

表2 手術前后關節主觀評分對比（±s）

評分術前術后t P主觀評分61.2 ±7.6 91.7±3.7 2.935 =0.000

3 討論

膝關節粘連是臨床上較為常見的手術并發癥，主要原因可歸納為：創傷嚴重，術后制動時間長，功能恢復方法欠缺等。通常除了嚴重的關節內粘連，還伴有伸屈肌的攣縮。采用關節鏡下松解術治療膝關節粘連可以作為恢復膝關節伸屈功能的一種較好方法[3]。但手術僅可有限粘連帶，對于伸屈肌的攣縮，仍需指導患者術后克服。手術后，應根據患者具體情況，決定康復計劃。有學者認為[4]，需根據患者的耐受度增減運動量，切忌忍痛強行伸屈膝關節，否則會引起滑膜在關節內的擠壓，加重滑膜充血水腫。有學者[5]對45例關節粘連患者，通過神經肌肉關節促進療法治療該病，取得了一定療效，認為該方法對關節粘連所致的膝關節功能障礙具有明顯的促進作用。

通過對該組病人實施術后康復護理,我們發現積極的圍手術期給予患者正確的心里指導，最大程度調動患者的能動性,積極配合治療和護理，同時結合術后積極有效的康復訓練，膝關節屈伸功能能夠基本恢復正常，得到了滿意的臨床效果。

[1]陳秋蓮.功能鍛煉聯合冰敷防治近膝關節處骨折患者伸膝裝置粘連[J].護理學雜志，2010（20）：26-27.

[2]董紀元，盧世壁，萬繼芳，等.小切口21例膝關節粘連松解術后連續被動活動治療膝關節僵直[J].中華骨科雜志，1997，17（11）：675-677.

[3]蔣國學，鮑潔，段榮華.關節鏡下松解術治療膝關節粘連13例回顧分析[J].中外醫學研究，2011（6）：75.

[4]劉熙嬋，何少生，凌澤鳳.關節鏡下膝關節粘連僵硬松解術患者的康復護理[J].當代護士，2010（7）:61-62.

[5]吳洪，冉春風，劉麗平.神經肌肉關節促進法對膝關節粘連關節鏡松解術后的治療作用[J].中國康復，2010（2）：123-125.