醫(yī)院電子護理軟件升級后新護理評估應(yīng)用效果的評價

何建影 黨愛亮 張明珍

北京軍區(qū)解放軍第464 醫(yī)院，天津 300381

護理評估是有目的、有計劃、系統(tǒng)地收集病人資料，并對收集的資料進行系統(tǒng)評價，從而對護理對象和相關(guān)事物作出護理評估大概推斷，從而為護理活動提供基本依據(jù)[1]。為了探討醫(yī)院電子護理軟件升級后新護理評估的應(yīng)用效果，該院2013年前應(yīng)用舊的護理軟件，2013年后啟用新的護理軟件。該研究欲比較護理軟件升級前后護理評估應(yīng)用的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究中，研究對象有兩部分，一部分為實際操作并熟悉升級前和升級后護理軟件的50名護理工作人員，另一部分為2012年護理軟件升級前該院各?？浦须S機抽取的260例患者 （對照組）和2013年護理軟件升級后該院各?？浦须S機抽取的260例患者（觀察組）。

1.2 護理軟件介紹

1.2.1 升級前護理軟件 升級前護理軟件僅為住院評估單，主要包含患者的性別、年齡、職業(yè)、民族、文化程度、婚姻、宗教信仰、入科時間、入院方式、診斷、護理等級、既往史、家族史、過敏史、過敏源、資料收集時間、責(zé)任護士、體溫、度數(shù)、脈搏、血壓、體重、意識、呼吸、心率、咳嗽咳痰、褥瘡情況、疼痛、聽力、視力、活動、體位、營養(yǎng)、水腫、引流管、體重變化、飲食、食欲、睡眠、排便、排尿、吸煙、飲酒、藥物依賴、情緒、經(jīng)濟負擔(dān)、住院態(tài)度、陽性資料描述（限200字內(nèi)）、出院時間、出院指導(dǎo)、出院去向、待解決的護理問題等53個問題。

1.2.2 升級后護理軟件 升級后護理軟件住院評估單對升級前內(nèi)容進行細化，其中細化后的住院評估單就包含了6 大項內(nèi)容。還增加了專項護理風(fēng)險動態(tài)評估記錄單模塊和專項護理風(fēng)險簽字單模塊。

1.2.2.1 一般資料 由以下內(nèi)容組成：姓名、性別、年齡、民族、婚姻、文化程度、職業(yè)、入院診斷、入院方式、入院類型、護理等級、家族史、既往史、過敏史、過敏源。

1.2.2.2 護理查體 由以下內(nèi)容組成：T、P、R、BP、體重、身高、面容、鞏膜、眼瞼、結(jié)膜、意識、昏迷患者需填寫：（瞳孔大小、對光反射、壓眶反射）、呼吸方式、呼吸困難、語言溝通、吞咽、咳嗽/咳痰、視力、視力輔助工具、聽力、聽力輔助工具、口腔：（口唇、牙齦、牙齒、口腔粘膜）、皮膚粘膜：（完整性、皮膚粘膜不完整描述、皮疹、皮下出血、水腫、瘙癢）、壓瘡情況、壓瘡部位、壓瘡范圍、體位、營養(yǎng)、肢體狀況（肢體脊柱、肢體四肢）、飲食形態(tài)（膳食類型、飲食習(xí)慣、食欲、體重變化、增加/下降）、睡眠情況、輔助睡眠藥物、藥物依賴、排尿情況、有無排尿困難、有無尿液刺激征、排便情況、造口部位、便秘每周次數(shù)、是否輔助排便、腹瀉每日次數(shù)、引流管類型、引流管位置、靜脈導(dǎo)管類型、靜脈導(dǎo)管位置、吸煙、飲酒。

1.2.2.3 心理與社會 由以下內(nèi)容組成：宗教信仰、住院態(tài)度、生活狀況、醫(yī)療費別、情緒。

1.2.2.4 陽性資料描述 簡要描述即可，限制在100字以內(nèi)。

1.2.2.5 入院溝通 由以下內(nèi)容組成：介紹入院須知內(nèi)容、介紹入院環(huán)境、請假規(guī)定說明、貴重物品妥善保管說明、介紹主管醫(yī)生及責(zé)任護士、通知醫(yī)生。護士以打勾的形式表示完成。

1.2.2.6 專項護理風(fēng)險評估 包括：生活自理能力評估、壓瘡危險因素評估、跌倒/墜床危險因素評估、脫管危險因素評估、疼痛評估、Glasgow 昏迷評估6 項內(nèi)容。護士通過資料收集完成首次評估，根據(jù)危險因素得分，確定患者的生活自理能力和有無壓瘡、跌倒/墜床、脫管的風(fēng)險以及有無疼痛、昏迷，從而采取相應(yīng)的護理措施。

1.2.2.7 專項護理風(fēng)險動態(tài)評估單 針對專項護理風(fēng)險評估內(nèi)容，設(shè)定復(fù)評頻次及時機要求。其中自理能力評估：自理患者每周復(fù)評1次，需協(xié)助患者每3 d 復(fù)評1次，完全依賴患者每天復(fù)評1次，患者病情變化隨時復(fù)評；壓瘡、跌倒/墜床、脫管評估：有危險因素采取措施并每班復(fù)評1次至危險因素消失，病情變化隨時評估；疼痛評估：疼痛患者、術(shù)后及病情發(fā)生變化時每班復(fù)評至疼痛消失，口服止痛藥物1 h后評估，應(yīng)用針劑止痛30 min后評估。

1.2.2.8 護理風(fēng)險評估簽字單 壓瘡、跌倒/墜床、脫管3 項內(nèi)容如存在危險因素，護士需當(dāng)班打印此單，其中每項危險因素都有相對應(yīng)的護理措施7～8 項，護士針對患者病情選擇相對應(yīng)的護理措施前打勾，告知患者本人或家屬存在的危險項目，采取有效杜絕危險發(fā)生的措施并進行健康宣教，家屬知情并簽字。

1.3 評估指標(biāo)

比較護理軟件升級前后護理人員的滿意度、護理軟件能否滿足護理工作需要、護理效果、患者滿意度等。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS13.0 統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。兩組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 護理人員的評價比較

護理軟件升級前、后護理人員的滿意度比較，升級前和升級后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=50.1，P<0.001）。護理軟件升級前后護理人員的滿意度比較，升級前和升級后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=78.67，P<0.001）。護理軟件升級前后護理效果比較，升級前和升級后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.8，P<0.001）。

表1 升級前后護理人員評價[n(%)]

2.2 患者的滿意度比較

由于護理軟件對護理工作記錄的內(nèi)容不同，對護理人員觀察和關(guān)心患者的要求也不同，護理軟件升級前后患者的滿意度一定程度上也體現(xiàn)了護理軟件的應(yīng)用效果和應(yīng)用價值。護理軟件升級前后患者的滿意度比較，升級前和升級后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=102.4，P<0.001）。

表2 兩組患者的滿意度比較[n(%)]

3 討論

護理工作是醫(yī)院的基礎(chǔ)工作，也是非常重要的工作內(nèi)容。護理效果的好壞對患者的疾病恢復(fù)和身心健康都有重要影響。醫(yī)院電子護理軟件是將護理工作信息化的重要工具[2]，該軟件內(nèi)容能否涵蓋護理的日常工作，能否提升護理人員的工作質(zhì)量，能否通過軟件對護理工作的界定達到提供護理人員護理質(zhì)量的目的，這些是電子護理軟件應(yīng)最終考慮和解決的問題。

該院2012年及以前均使用舊版的護理軟件，該系統(tǒng)對護理工作的內(nèi)容定義較為簡單，且各項內(nèi)容一一羅列并沒有進行歸類，護理記錄單的分析和應(yīng)用價值不高。此外，該軟件不能體現(xiàn)全部的護理內(nèi)容，起不到督促護理工作質(zhì)量改進的效果。適應(yīng)信息化發(fā)展和護理工作的改進需求，2013年該院啟用新的護理軟件，細化了住院評估單，添加專項護理風(fēng)險評估單及動態(tài)評估單和專項護理風(fēng)險簽字單等內(nèi)容，每部分涵蓋了很多詳細內(nèi)容，對患者身心情況進行記錄。該系統(tǒng)內(nèi)置的評估評價體系，使升級后的評估單具有科學(xué)性、安全性和可操作性。

該研究對比護理軟件升級前后護理評估的應(yīng)用效果發(fā)現(xiàn)，護理人員對護理軟件升級后的滿意度、對護理工作的適應(yīng)性以及護理效果均優(yōu)于升級前，患者的滿意度明顯高于升級前。可見，護理軟件的升級對護理工作起到非常重要的促進和激勵作用。

總之，新的電子護理軟件能從身心方面對患者和護理效果進行評估評價，是適應(yīng)時代要求的產(chǎn)物。加強護理人員應(yīng)用軟件的培訓(xùn)和理論知識的考核也是保證護理軟件能夠得到普遍應(yīng)用的前提。

[1]陳君英.護理電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計和應(yīng)用[J].護理與康復(fù),2006,5(6):458-459.

[2]鮑鳳香,閆秀霞,林萍.整體護理病歷信息系統(tǒng)軟件的研究與開發(fā)[J].護理學(xué)雜志,2006,21(1):62-64.