24例腹壁切口子宮內膜異位癥臨床分析

馬軼飛 宋秀娥

濟南市中心醫(yī)院，山東濟南 250012

具有生長功能的子宮內膜組織（腺體和間質），出現在子宮腔被覆內膜及宮體肌層以外的其他部位時，稱為子宮內膜異位癥[1]，該病的發(fā)病機理至今尚未完全闡明。腹壁切口子宮內膜異位癥(abdominal incisional endometriosis,AIEM)，是一種特殊類型的盆腔外子宮內膜異位，主要見于剖宮產術后，為剖宮產術后遠期并發(fā)癥之一。子宮內膜在腹壁切口部位生長，生長的內膜在功能上隨月經周期雌激素水平而有明顯變化，能產生少量“月經”而引起種種臨床現象[2]。為了探討腹壁切口子宮內膜異位癥的發(fā)生原因、診療方法和預防，該院對2007年5月—2010年6月收治的24例剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥患者進行手術治療及藥物治療，對兩種治療方法的療效及治愈率進行比較，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥患者共24例，患者年齡在24～38歲之間，平均年齡為27.7歲，均為足月首次剖宮產術后，腹壁橫切口，單發(fā)病灶，最大者5 cm×4 cm×3 cm，最小者1.5 cm×1 cm×1 cm。婦科檢查均無異常，CA125 檢查均正常，血常規(guī)檢查白細胞總數及中性粒細胞均正常。隨機將其分為兩組，實驗組13例和對照組11例。

1.2 治療方法

對照組藥物治療：孕三烯酮，2.5 mg，每周2次，6個月。用藥期間每月復查肝功能，如果肝功能出現異常立即停藥并給予保肝藥治療。

實驗組手術治療：徹底切除異位病灶。所有患者均選擇月經干凈后3～5 d，在連續(xù)硬膜外麻醉下行手術治療，術前根據B超及觸診標記出病灶硬結的范圍，選擇原剖宮產切口或包塊上方切口，術中充分暴露腫塊，切除病灶周圍范圍至少1 cm 的結締組織及正常組織。

2 結果

實驗組13例患者病理均顯示在增生的結締組織中可見子宮內膜腺體、子宮內膜間質、纖維素、紅細胞等，其中10例見含鐵血黃素沉著。對照組治療效果欠佳，所有患者癥狀均未完全消失，且有4例出現閉經，1例出現肝損傷。實驗組的治療效果明顯高于對照組，治愈率達到100%詳細情況可見下表1。

表1 兩組患者療效比較

3 討論

3.1 腹壁切口子宮內膜異位癥的發(fā)病率

文獻報道剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥的發(fā)生率為0.03%～0.47%[3]，近年來發(fā)病率升高[4]。

3.2 發(fā)病機制及原因

子宮內膜異位癥形成的原因，現代醫(yī)學上有五種說法：即種植學說、體腔上皮化生學說、誘導學說、免疫學說及遺傳因素。種植學說是目前公認最為重要的學說，剖宮產手術時將子宮內膜帶至切口直接種植引起術后腹壁切口子宮內膜異位癥已被大多數人所接受，此途徑在類人猿實驗中已得到證實。手術時未注意保護切口創(chuàng)面；徒手剝離胎盤；縫合子宮時縫線穿透子宮內膜；用縫子宮后多余的縫線縫合筋膜；手術結束時未徹底清洗腹壁切口創(chuàng)面等，均可將子宮內膜帶至切口處，造成內膜的異位種植。該文的24例患者均在剖宮產術后發(fā)生腹壁切口子宮內膜異位，充分說明醫(yī)源性種植是腹壁切口子宮內膜異位癥的主要發(fā)病因素。

3.3 診斷與治療

3.3.1 診斷本病根據剖宮產史及典型臨床表現，診斷不難 其特點是發(fā)生于剖宮產術后，腹壁切口瘢痕處或瘢痕周圍出現不同程度的與月經相關的周期性疼痛性腫塊。查體發(fā)現在切口不同部位發(fā)現實性腫塊，形狀不規(guī)則，與周圍邊界不清，質硬，活動度較差，觸痛明顯。病灶表淺者，經期局部皮膚可呈紫藍色。超聲檢查示切口處邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內部回聲不均質的中低回聲腫塊，無完整包膜，內部漂浮有內膜碎片的超聲圖像。由于其病灶局限，對體內激素和各種因子表達的影響不大，故CA125 檢測對子宮內膜異位癥的診斷價值不大，如遇診斷困難時，可在腫物處穿刺抽出褐色液體行細胞學檢查，圖片中見不同分化程度的腺上皮和成簇的菱形間質細胞。腫塊無紅、腫、熱、痛等炎癥表現。抗生素及理療無效。

3.3.2 治療 目前認為剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥一經確診應首選手術治療，徹底切除病灶是避免術后復發(fā)的關鍵[7]，手術應切除病灶周邊至少1 cm 的正常組織。切口愈合過程中形成的堅硬瘢痕阻礙滲透到局部發(fā)揮作用，且＞1 cm 的病灶僅靠藥物難以完全清除，因而藥物治療腹壁切口子宮內膜異位癥效果差，且有引起患者閉經，產生毛發(fā)增多、乳房變小、痤瘡出現等雄激素作用及會對肝細胞有一定損害。該研究中，8例接受藥物治療顯效的患者中，出現閉經者4例，比例高達50%。因此一旦確診，應及早行局部病灶切除[6]。

3.4 預防

對于此病應該強調前期預防措施：①加強醫(yī)生責任心，嚴格掌握剖宮產指征。②宣傳自然分娩的益處，開展無痛或減痛分娩，降低剖宮產率。③規(guī)范手術操作，保護好腹壁切口，避免和減少子宮內膜組織散落和遺留，是預防和減少本病發(fā)生的有效措施。④應避免接觸宮腔的紗布和器械接觸腹壁切口部位，手取胎盤胎膜后應及時更換無菌手套。⑤注意縫合技巧，縫合子宮肌層時應緊貼子宮內膜面出針，盡可能避免縫合子宮內膜。縫子宮后多余的縫線不再縫合筋膜及腹壁切口。⑥縫合腹壁切口前時，應用生理鹽水徹底沖洗切口。⑦提倡母乳喂養(yǎng)，以推遲月經來潮，減少該病的發(fā)生[8]。

綜上所述，剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥應以預防為主，嚴格掌握剖宮產指征，術中積極采取防御措施以降低該病的發(fā)生幾率，一旦確診，應及早行局部病灶切除[6]，徹底切除病灶，以防復發(fā)。

[1]崔恒.子宮內膜異位癥和子宮腺肌病[M]/豐有吉，沈鏗[M].婦產科學.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：357.

[2]郎景和.婦科手術筆記[M].北京:中國科學技術出版社，2009,32（6）:108-109.

[3]方善德.外婦科再次手術學[M].2版.鄭州:河南科學出版社，1994:300.

[4]冷金花，郎景和，楊佳欣.子宮內膜異位癥的診治進展[J].中華婦產科雜志，2000（35）:53.

[5]魯崢，昌秀蘭.手術切口瘢痕子宮內膜異位癥狀15例臨床分析[J].中華醫(yī)學實踐雜志,2007，6（3）：55.

[6]蘇應寬，劉新民.婦產科手術學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998：51.

[7]張曉蘭.腹壁切口子宮內膜異位癥9例分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2003(4)：253.

[8]蘇應寬,劉新民.婦產科手術學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008,51(2)：72-75.