瓣膜置換術圍手術期危險因素分析

孫君雋

南陽市中心醫院心臟外科，河南南陽 473009

雖然抗生素的廣泛應用已經減少了許多心臟瓣膜疾病的發生，但是心臟瓣膜病仍然是心內科的常見疾病，特別是風濕性心臟瓣膜病仍處于高發狀態[1]，由于內科的保守治療效果不甚理想，使心臟瓣膜置換手術成為主要的治療方法。即使是常規手術，該手術的成功率依賴于患者的自身情況，圍手術期因素等有很大的關系，因此術前評估患者圍手術期危險因素，有利于降低手術死亡率，為探討心臟瓣膜置換手術圍術期的危險因素，增加手術成功率，選取2009年1月—2011年1月在該院心臟瓣膜置換手術病人230例患者的臨床資料進行高危因素分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取心臟瓣膜置換手術病人230例患者的臨床資料進行分析。男112例，女118例，年齡最小2歲，最大81歲，平均年齡（58.6±15.7）歲。體重指數均值（30.6±5.4），從中選取了病人性別，年齡，體重，體重指數，病因，入院時心功能狀態(NYHA 分級)；既往合并癥，手術史；LVEF，FS，LVEDD，LVESD，以及術中的體外麻醉中的體外循環時間，阻斷時間等指標作為術后死亡率的可能危險因素作為記錄。所有手術均在低溫體外循環下進行，口服華法令終身抗凝。

1.2 統計方法

應用非條件Logistic 回歸模型(SAS 6.12 統計軟件)進行單因素和多因素分析非條件Logistic 回歸分析。

2 結果

2.1 瓣膜置換手術圍術期危險因素及其賦值

性別，年齡，體重指數，心功能分級以及既往病史，既往手術史，左室舒張末徑，左室收縮末徑，麻醉中的體外循環時間，阻斷時間均作為影響手術成功與否的因素進行考慮。見表1。

表1 主要影響因素及其賦值

2.2 瓣膜置換手術圍術期單因素分析

單因素分析中年齡，體重指數，心功能分級，既往手術史，既往病史等危險因素對手術成功的影響較為顯著。見表2。

表2 各危險因素分析

2.3 可接受因素多因素非條件Logistic 回歸分析

多因素分析中年齡，術前心功能NYHA 分級，心內膜炎，既往二尖瓣替換，阻斷時間，體外循環時間因素位于95%CI 的有效區間內，是影響瓣膜置換手術圍手術期的危險因素。見表3。

表3 可接受因素非條件Logistic 回歸分析

3 討論

該研究的病例進行多因素回歸分析顯示年齡，術前心功能NYHA 分級，心內膜炎，既往二尖瓣替換，阻斷時間，體外循環時間是瓣膜置換手術死亡的危險因素，臨床上心臟瓣膜置換術失敗的患者存在一個或者多個危險因素，因此有效的避免危險因素的發生，是保證手術成功以及患者有效恢復的關鍵，這與王穎驊[2]，陳兵等[3-4]的研究一致。

心臟瓣膜置換術引起損傷的主要機制是再灌注損傷引起的神經變化和微栓塞，該研究認為患者心功能的好壞直接影響瓣膜置換術的效果，特別是四級功能的患者，病史長，心臟基礎差，耐受繼發性損傷的能力弱，心功能Ⅳ級與Ⅱ、Ⅲ級患者病死率比較其相對危險度高，因此，術前一定要耐心治療心功能Ⅳ級患者使其心功能轉變為Ⅱ、Ⅲ級，以降低病死率。70歲以上與69歲以下患者病死率相比其相對危險度高，合并呼吸功能減弱，肺部多發性慢性疾病，這與高齡患者的病程長、伴發疾病多、重要器官功能儲備下降有關也增加了手術危險發生的幾率，與以往的經驗比較[5]，低溫和體外阻斷時間的縮短,同時采用順灌和逆灌結合的方式手術，是有效的防止這一病理變化的措施，加之嚴密的監控和圍手術期的恰當處理可以減少手術中危險的發生。

[1]鄧海青,杜正隆,鐘齊慶.心臟瓣膜置換術116例臨床分析[J].廣西醫學，2010，32（5）：568-570.

[2]王穎驊,薛松.心臟瓣膜手術患者圍手術期死亡的相關因素分析[J].山東醫藥，2010（18）：32-33.

[3]陳兵，朱震.順灌和逆灌在不停跳心臟瓣膜置換術中心肌保護的臨床研究[J].浙江臨床醫學，2012，14（5）：524-526.

[4]王斌，韓林，徐志云，等.二尖瓣置換術后新發房顫的圍手術期危險因素[J].中華胸心血管外科雜志，2011（12）：731-734.

[5]Ming zhou Li,Jean G.Dumesnil,Patrick Mathieu,et al.Impact of Valve Prosthesis-Patient Mismatch on Pulmonary Arterial Pressure After Mitral Valve Replacement [J].Journal of the American Colloge of Cardiology，2008（30）:1035-1039.