磁力導航交鎖髓內釘在股骨干骨折治療中的應用

王 琳，康志剛，蘇 斌

（山西省陽泉市第一人民醫院骨三科，山西陽泉 045000）

在長骨干骨折的治療中，交鎖髓內釘有著生物力學上的優勢，有較強的抗扭轉、抗彎曲應力作用。治療后骨折穩定，畸形愈合、不愈合等并發癥少見，是目前常用的治療手段[1]。但術中最困難的是遠端鎖定的操作。髓內釘遠端鎖定時用瞄準器，經常出現偏差，且手術時間長；而C臂機下手動鎖定則有X線輻射等弊端。我院骨科自2007年3月～2009年5月，引進并采用磁力導航(包括聲控和指針式兩種)交鎖髓內釘治療40例股骨干骨折，進行遠端鎖定時非常順利，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共有40例，男31例，女9例；年齡19～51歲，平均為37歲。AO分類：A1型骨折20例，A2型骨折13例，B1型骨折4例，C2型骨折3例。

1.2 手術方法

全麻或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規術野消毒鋪巾。先在無菌手術臺上，將已消毒的磁力導航交鎖髓內主釘和定位桿、遠端瞄準器安裝好，調試定位桿上的調節螺絲，使瞄準器遠端釘孔與主釘遠端釘孔成一直線，在二者相互垂直時，鉆頭依靠重力即可順利地從兩孔穿過。把帶磁性的小長方塊裝入探針遠端的小槽內并鎖固，將探針插入主釘，使探針磁塊處于主釘遠端第二孔位置。定位桿遠端瞄準器內放入磁力探測器（聲控或指針式）。旋轉探針，使定位桿遠端的聲控探測器發出連續的蜂鳴聲（如為指針式，則要使指針擺動均衡于“0”位），擰緊主釘尾端的探針固定螺母使其在主釘內的長度固定，取出探針卸下定位桿及瞄準器。于股骨大轉子上方，取縱形切口5～8 cm，骨折牽引復位（必要時骨折端處輔以小切口），尖錐開髓，依序擴髓至直徑大于主釘1 mm，將主釘旋入髓腔通過骨折端，但勿使用暴力，調整遠骨折段勿使其產生旋轉移位。觸摸主釘尾端與梨狀窩相平后，在主釘上安裝定位桿，遠端鎖釘處切開約2 cm切口，插入探測器并盡量貼近骨面。于主釘內置入探針在調試位置原位鎖定，調整定位桿上的微調螺絲，使探測器發出蜂鳴聲（指針式則使指針擺動均衡于“0”位），然后鉆通主釘遠端第一孔（鉆孔時蜂鳴聲不停），該孔內插入代釘器，退出第二孔內的探測器，取出探針，鉆主釘遠端第二孔，兩孔內置入鎖釘并鎖定，而后C臂機確認鎖釘位置，按常規尾端加壓，利用近端瞄準器鎖近端鎖釘，常規完成手術。術后第1天即可行股四頭肌舒縮練習。穩定性骨折，術后3 d即可扶拐下地，部分負重；非穩定性骨折，術后2～3周扶拐下地。待X線顯示骨痂明顯生長，術后3～4個月后可完全負重。

2 結果

所有病例均在磁力導航（聲控式18例，指針式22例）下完成鎖定，遠端鎖定耗時平均8 min，最短為4.5 min。遠端鎖定成功率達100%，40例患者術后隨訪4～25個月，平均16個月。X線監測骨折臨床愈合時間為10～25周，平均15周。骨折恢復評定標準，優：骨折處無疼痛、明顯短縮、成角或旋轉畸形，髖膝踝功能正常；良：骨折處無疼痛或偶有輕微疼痛，短縮畸形＜2 cm，成角或旋轉畸形＜10°，髖膝踝功能基本正常；可：骨折處輕度疼痛，短縮畸形＜4 cm，成角或旋轉畸形＜15°，關節功能受限較多，影響正常行走；差:骨折處疼痛，畸形明顯，關節活動明顯受限，不能正常行走和活動。本組優21例，良17例，可2例，優良率為95%。關節功能均良好，無畸形愈合及斷釘。

3 討論

3.1 交鎖髓內釘的遠端鎖定問題

交鎖髓內釘屬中心固定，特別在治療不穩定骨折時，通過靜力鎖定，可防止骨折的短縮和旋轉移位，具有微創、骨折愈合好等優點，是治療長骨干骨折的理想方式[2]，但遠端鎖釘的鎖定是術中經常遇到的難題。在以往的治療中，手術醫師主要用交鎖髓內釘配套的遠端瞄準器來進行鎖定，但由于其配套器械較為復雜，瞄準裝置的裝配、調試、調換較繁復；瞄準器連接不牢固造成主釘與瞄準器偏離；瞄準器使用過久，精度下降；軟組織對套筒及鉆頭干擾，導致壓桿鉆頭偏離方向；髓內釘與股骨弧度不相適應，主釘可發生微小形變，在髓腔內擺動移位等等，造成交鎖髓內釘固定時經常出現遠端鎖釘不準確。文獻報道遠端鎖定失敗率為8.0%～29.1%[3]。目前許多醫院用C臂機引導下進行遠端鎖定，不但會有X線輻射，且鎖定難的問題仍未解決[4]。

3.2 磁力導航髓內釘在遠端鎖定上的技術優點

磁力導航裝置與傳統瞄準器定位機制不同，為二維空間定位，排除矢狀面定位裝置以減少誤差，重點解決和避免鎖釘長軸額狀面的誤差[5]。磁力導航裝置相對鎖釘孔的調整能力強，不會受主釘的形變、旋轉角度及插入深度的影響，只要安裝正確，一次性鎖定率達100%。磁力導航通過磁力定位，定位準確，避免了X線輻射，手術創傷小，但在鎖定過程中要注意：①術前體外檢驗其準確性，減少器械本身引起的誤差，使用前鎖緊各連接關節；②遠端鎖釘切口時，要充分切開、剝離股骨外側筋膜及肌肉等軟組織，避免其對套筒及鉆套的干擾推移，探測器緊貼骨皮質，最大限度地增加磁力的感應；③鉆第一孔時，在蜂鳴器蜂鳴聲中（指針式則使之基本處于“0”位）鉆透骨皮質；④鉆頭要鋒利，不使鉆頭在骨面上滑動[6]。磁力導航交鎖髓內釘具有微創、抗短縮、抗旋轉能力強、骨折愈合率高等優點，同時又容易操作，術中可不用C臂機透視，避免了術者及患者受到X線的照射，值得推廣應用。

[1]吳岳嵩,禹寶慶.現代髓內釘外科學[M].上海:第二軍醫大學出版社,2003:121-124.

[2]張斌,沈小松,高想.股骨干骨折幾種治療方法的比較與分析[J].骨與關節損傷雜志,2004,19(2):111-112.

[3]Durakbasa O,Haklar U,Tuygun H,et al.Intramedullary nailing of adult femoral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2002,36:316-321.

[4]楊彥亭,王亮,甄相周,等.磁力導航交鎖髓內釘治療股骨干骨折[J].中醫正骨,2008,20(9):44.

[5]陳濱,王鋼,郭剛,等.無影像增強系統下肢髓內釘遠端鎖釘瞄準器輔助置入75例分析[J].中華創傷骨科雜志,2006,8(2):180-182.

[6]杜奇濤,王景彥,吳紹賓.磁力聲控導航交鎖髓內釘的研制及應用[J].中國中醫骨傷科雜志,2007,15(11):62-64.