增量水車(chē)湯治療宮腔術(shù)后月經(jīng)過(guò)少49例

李順景

(鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院中醫(yī)科，河南鄭州450044)

月經(jīng)過(guò)少在各個(gè)年齡段女性都可能發(fā)生，主要指月經(jīng)周期基本正常，但經(jīng)量明顯減少，甚或點(diǎn)滴即凈，或經(jīng)期縮短不足2 d，經(jīng)量也少，又稱(chēng)經(jīng)水澀少［1］。近年來(lái)，因流產(chǎn)、生產(chǎn)、上環(huán)等而采用宮腔手術(shù)十分常見(jiàn)，由于操作的不規(guī)范及手術(shù)本身的創(chuàng)傷性導(dǎo)致月經(jīng)量減少的情況也逐年增多，且手術(shù)還易伴發(fā)便秘、面斑、腰膝酸軟、帶下增多、失眠脫發(fā)、手腳涼等一系列癥狀，重者可發(fā)展為閉經(jīng)，甚至不孕或胎停育，嚴(yán)重影響了患者的身心健康。2011年1月—2012年1月，筆者采用增量水車(chē)湯治療宮腔術(shù)后月經(jīng)過(guò)少49例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

49例患者均為本院門(mén)診就診的宮腔術(shù)后月經(jīng)過(guò)少患者，其中年齡24～35歲，平均 (28.8±4.7)歲。病程1 ～4 a，平均病程(3.3 ±0.7)a。已婚29例，未婚20例。曾行人工流產(chǎn)術(shù)21例，宮腔鏡檢查術(shù)2例，取環(huán)術(shù)8例，上環(huán)術(shù)8例，診刮術(shù)4例，肌瘤切除術(shù)2例，剖宮產(chǎn)術(shù)4例。孕0產(chǎn)0，3例;孕1產(chǎn)0，5例;孕2產(chǎn)0，8例;孕3產(chǎn)0，13例;孕10產(chǎn)1，2例;孕2產(chǎn) 1，10例;孕3產(chǎn) 1，7例;孕4產(chǎn)1，1例。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《婦產(chǎn)科學(xué)》［2］中月經(jīng)過(guò)少的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①好發(fā)于生育年齡婦女，既往月經(jīng)正常，有宮腔手術(shù)操作史;②多由宮腔手術(shù)操作(包括人工流產(chǎn)術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)、子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)、上環(huán)術(shù)、取環(huán)術(shù)等，其中以人工流產(chǎn)術(shù)居多)損傷子宮內(nèi)膜，或術(shù)前、術(shù)中情緒緊張影響內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等因素，引起月經(jīng)量較以往明顯減少，和(或)經(jīng)期較以往縮短;③臨床表現(xiàn)主要為術(shù)后月經(jīng)周期正常，但經(jīng)量明顯少于既往，和(或)有經(jīng)期不足2～3 d，甚或點(diǎn)滴即凈等改變，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期以上;④除外生理性、病理性、藥物性等月經(jīng)過(guò)少。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)婦科學(xué)》［1］標(biāo)準(zhǔn)辨證分為 4型。①腎虛型：經(jīng)量素少或漸少，色黯淡，質(zhì)稀;腰膝酸軟，頭暈耳鳴，足跟痛，或小腹冷，或夜尿多;舌淡，脈沉弱或沉遲。②血虛型：經(jīng)來(lái)血量漸少，或點(diǎn)滴即凈，色淡，質(zhì)稀;或伴小腹隱痛，頭暈眼花，心悸怔忡，面色萎黃;舌淡紅，脈細(xì)。③血瘀型：經(jīng)行澀少，色紫黯，有血塊;小腹脹痛或發(fā)涼感，血塊排出后脹痛減輕;舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈沉弦或沉澀。④痰濕型：經(jīng)行量少，色淡紅，質(zhì)黏膩如痰;形體肥胖，胸悶嘔惡，或帶多黏膩;舌淡，苔白膩，脈滑。

3 治療方法

采用增量水車(chē)湯內(nèi)服加外敷治療。①內(nèi)服增量水車(chē)湯，藥物組成：熟地黃25 g，白芍 15 g，當(dāng)歸15 g，川芎 l0 g，桃仁15 g，紅花15 g，赤芍10 g，茯苓15 g，香附 15 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，水蛭15 g，紫河車(chē)10 g，肉桂10 g等。加減：腎虛型，加菟絲子25 g、枸杞子15 g、炒杜仲15 g;血虛型，去三棱、莪術(shù)，加黃芪25 g、雞血藤25 g;血瘀型或內(nèi)膜增厚，加茜草15 g、牡丹皮15 g、蘇木15 g;痰濕型，加天麻15 g、半夏15 g、澤瀉15 g。每日1劑，水煎2～3次，分2次溫服，經(jīng)期繼服。②中藥外敷：將內(nèi)服中藥煎后的藥渣裝入棉布袋 (15 cm×12 cm)中用毛巾包好，以不燙皮膚為宜，于小腹及兩側(cè)少腹部外敷，每次30 min，每日1次，經(jīng)期繼用。以1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：月經(jīng)量明顯增多，量多期超過(guò)1 d，經(jīng)期超過(guò)4 d，療程結(jié)束后月經(jīng)量未減少，維持3個(gè)月經(jīng)周期以上。顯效：月經(jīng)量明顯增多，量多期超過(guò)1 d，經(jīng)期不足4 d，療程結(jié)束后月經(jīng)量又逐漸減少。有效：月經(jīng)量有所增多，經(jīng)期不足4 d，停藥后月經(jīng)量又減少。無(wú)效：月經(jīng)量及經(jīng)期均無(wú)明顯改變。

5 結(jié)果

痊愈29例，顯效10例，有效6例，無(wú)效4例，有效率占91.8%。見(jiàn)表1。

表1 4種證型臨床療效對(duì)比

6 病案舉例

患者，女，35歲，2011年1月31號(hào)初診。主訴：月經(jīng)量少3 a，加重2個(gè)月。患者孕4產(chǎn)1藥流1人流2，平素月經(jīng)規(guī)律，色、量、質(zhì)均可，3 a前因胎停育行人工流產(chǎn)術(shù)而出現(xiàn)月經(jīng)量偏少，未治療;2個(gè)月前因孕70 d胎停育而行人工流產(chǎn)術(shù)后，月經(jīng)量少加重，遂前來(lái)就診。現(xiàn)癥：月經(jīng)量明顯減少，伴經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)行7～12 d，點(diǎn)滴而下，色黯，小腹脹，腰膝酸軟，心煩，失眠，飲食減少，口干，不欲飲水，二便可，舌紅黯、邊尖稍有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈細(xì)稍澀滯。宮腔鏡檢查示：未見(jiàn)明顯宮頸宮腔粘連。B超檢查示：子宮75 mm×60 mm×52 mm，肌層回聲均，被膜光滑，內(nèi)膜12 mm，左側(cè)卵巢28 mm×15 mm，右側(cè)卵巢30 mm×17 mm，內(nèi)有一14 mm×12 mm無(wú)回聲(此無(wú)回聲為卵巢內(nèi)的卵泡)。西醫(yī)診斷：月經(jīng)過(guò)少。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過(guò)少，辨為氣滯血瘀。治則：活血化瘀，通經(jīng)行血。給予桃紅四物湯加減治療，處方：桃仁 15 g，紅花 15 g，赤芍 15 g，當(dāng)歸 25 g，川芎 15 g，生、熟地黃各15 g，三棱 15 g，莪術(shù) 15 g，水蛭 15 g，香附 20 g，卷黃柏 15 g，炒山楂15 g，官桂 12 g，五靈脂 15 g，生川續(xù)斷 15 g，百合 15 g，益母草 25 g，茜草15 g。每日1劑，水煎服。服藥5劑，出血止。改用增量水車(chē)湯內(nèi)服加外敷治療，處方：熟地黃25 g，白芍 15 g，當(dāng)歸 15 g，川芎 10 g，桃仁 15 g，紅花 15 g，赤芍10 g，茯苓15 g，香附15 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，水蛭 10 g，紫河車(chē)10 g，卷黃柏15 g，澤蘭15 g，炒山楂15 g。每日1劑，水煎服。將增量水車(chē)湯煎后的藥渣裝入棉布袋中用毛巾包好，以不燙皮膚為宜，于小腹及兩側(cè)少腹部外敷，每次30 min，每日1次，經(jīng)期繼用。治療1個(gè)月經(jīng)周期，患者經(jīng)量稍有增加，小腹脹、失眠、納差等癥狀均明顯減輕。治療3個(gè)月經(jīng)周期，B超檢查提示未見(jiàn)明顯異常。停藥6個(gè)月經(jīng)周期，未再?gòu)?fù)發(fā)，至今月經(jīng)正常。

7 討論

月經(jīng)的產(chǎn)生是腎氣—天癸—沖任—胞宮相互調(diào)節(jié)，并在全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的協(xié)調(diào)作用下，子宮定期藏瀉的結(jié)果。腎主藏精，精能化氣，腎氣的盛衰主宰著天癸的至與竭。天癸至，則任通沖盛，血海滿盈，子宮有血可下;天癸竭，則沖任欠盛，血海不盈，子宮無(wú)血可下。由此可見(jiàn)，月經(jīng)過(guò)少是月經(jīng)失調(diào)的一種，其發(fā)病或因稟賦素弱，或因少年腎氣未充，或因多次人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、房勞傷腎，腎虛則精氣不足，無(wú)以生血，沖任失養(yǎng)，月經(jīng)源流匱乏，導(dǎo)致血海不盈。《傅青主女科》［5］曰：“經(jīng)水出諸腎。”又曰：“腎水本虛，何能盈滿而化經(jīng)水外泄。”腎中陰陽(yáng)之精氣為本，肝、脾氣血互相支持協(xié)調(diào)，才能維持正常的月經(jīng)。近年來(lái)，隨著性觀念的逐漸開(kāi)放和生育年齡的普遍推后，未婚先孕和生育前反復(fù)人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)的女性不斷增加。據(jù)衛(wèi)生部2004年統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年約有700萬(wàn)例人工流產(chǎn)，全國(guó)人工流產(chǎn)和活產(chǎn)的比例為60%，即每出生100個(gè)嬰兒，就有60個(gè)適齡女性做了人工流產(chǎn)手術(shù)［6］。人工流產(chǎn)術(shù)對(duì)宮頸管、子宮內(nèi)膜影響較大［7］，由此引起月經(jīng)量少的患者也越來(lái)越多，多次診刮術(shù)、安環(huán)或取環(huán)術(shù)后引起月經(jīng)量少的患者也較多見(jiàn)。宮腔手術(shù)操作直接作用于胞宮，沖任二脈起于胞中，“胞絡(luò)者系于腎”“沖任之本在腎”，人工流產(chǎn)術(shù)直接擾亂了腎氣—天癸—沖任—胞宮生殖軸的生理作用，使沖任、胞宮直接受損，導(dǎo)致沖任、胞脈瘀滯，經(jīng)脈不暢，沖任阻滯，耗傷腎之元?dú)饩I氣虧虛，精血不足，沖任血海不充，胞宮無(wú)血以下，出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少［8］。

增量水車(chē)湯主要由桃紅四物湯和水車(chē)湯組成。桃紅四物湯為調(diào)經(jīng)要方之一，是《玉機(jī)微義》轉(zhuǎn)引《醫(yī)壘元戎》中的一個(gè)方子，也稱(chēng)加味四物湯，以祛瘀為核心，輔以養(yǎng)血、行氣。方中以強(qiáng)勁的破血之品桃仁、紅花為主，活血化瘀;熟地黃、當(dāng)歸甘溫，滋陰補(bǔ)肝，養(yǎng)血調(diào)經(jīng);芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，以增補(bǔ)血之力;川芎活血行氣，調(diào)暢氣血，助活血之功效。諸藥合用，使瘀血去、新血生、氣機(jī)暢，共奏養(yǎng)血活血、祛瘀止痛之效。水車(chē)湯方中水蛭、紫河車(chē)破血消癥，補(bǔ)腎生精，攻補(bǔ)兼施，一活一養(yǎng)，祛瘀生血，達(dá)到修復(fù)、營(yíng)養(yǎng)子宮內(nèi)膜的目的，從而使月經(jīng)量逐步恢復(fù)正常。

筆者認(rèn)為：臨床借助B超檢查可對(duì)該病的辨證起到輔助診斷的作用。筆者臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)：部分患者的月經(jīng)量非常少，但B超檢查卻提示子宮內(nèi)膜多在13 mm以上，甚至達(dá)到20 mm。對(duì)于這些內(nèi)膜偏厚而月經(jīng)量少的患者，筆者認(rèn)為其多屬瘀血內(nèi)阻、陽(yáng)氣不足，故在臨床使用增量水車(chē)湯的同時(shí)配合酒大黃粉，以加強(qiáng)祛瘀功效，并收到了很好的療效。另外，生活及情緒的調(diào)攝對(duì)月經(jīng)過(guò)少的改善也有積極作用。

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