針灸治療帶狀皰疹急性期隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的Meta分析

韓正軍，任超展，杜小正

(1.靜寧縣婦幼保健站，甘肅靜寧743400;2.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州730000)

帶狀皰疹是一種臨床常見的皮膚病，由水痘-帶狀皰疹病毒引起，以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性皰疹和神經(jīng)痛為特征，本病引起的神經(jīng)痛劇烈難忍，嚴(yán)重困擾患者日常生活、睡眠等。中醫(yī)學(xué)稱此病為“纏腰火丹”“蜘蛛瘡”“蛇串瘡”等。目前西醫(yī)治療本病多以抗病毒、消炎、營養(yǎng)神經(jīng)、止痛等對癥治療為主，而部分藥物有明顯的惡心、嘔吐、肝功能損壞等副作用［1］。研究報(bào)道［2］顯示：針灸治療本病療效肯定，且方法多樣，操作簡便，成本低廉，痛苦小，見效快，患者樂于接受，已被廣泛應(yīng)用于臨床。但目前仍缺乏多中心、大樣本的臨床隨機(jī)試驗(yàn)對其療效進(jìn)行有力支持。因此，本文收集了2012年6月以前發(fā)表的針灸治療急性期帶狀皰疹的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)和臨床對照試驗(yàn)(CCT)文獻(xiàn)，對其進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)及Meta分析，以評價(jià)針灸治療急性期帶狀皰疹的療效，為針灸治療帶狀皰疹提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①2012年6月之前已發(fā)表在生物醫(yī)學(xué)期刊上關(guān)于針灸治療急性期帶狀皰疹的臨床研究文獻(xiàn);②樣本量大于20例;③隨機(jī)分組，設(shè)有對照組，是否采用盲法不限;④有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn);⑤研究疾病為帶狀皰疹急性期(病程≤10 d);⑥治療組以針灸為主，可以配合其他治療方法，對照組為非針灸療法。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述;②動(dòng)物實(shí)驗(yàn);③個(gè)案、專家經(jīng)驗(yàn)報(bào)道;④重復(fù)發(fā)表;⑤非隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.3 RCT和CCT選擇標(biāo)準(zhǔn)

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的手檢指南［3］，檢索相關(guān)RCT和CCT文獻(xiàn)：①在一個(gè)或多個(gè)患者中進(jìn)行的;②干預(yù)措施(2種或多種)是同期比較的;③RCT采用隨機(jī)分配法(隨機(jī)數(shù)字表、計(jì)算機(jī)隨機(jī)排序、抽簽、拋硬幣等隨機(jī)方法)將受試者分入不同處理組的臨床治療試驗(yàn);CCT采用半隨機(jī)分配法(根據(jù)入院順序、住院號、出生日期、星期幾等)將受試者分入不同的處理組或不能確定隨機(jī)分配方法的臨床治療試驗(yàn)。

1.4 檢索策略

中文以帶狀皰疹A(yù)ND急性期AND(針灸OR針刺OR艾灸OR穴位注射OR電針)為檢索式，英文以(herpes zoster OR zoster OR shingles)AND(acupuncture OR moxibustion OR EA OR point-injecion)為檢索式，檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI，1979—2012年)、重慶維普全文數(shù)據(jù)庫(VIP，1989—2012年)、萬方數(shù)據(jù)庫(1998—2012年)、Pubmed數(shù)據(jù)庫(1978—2012年)中的相關(guān)文獻(xiàn)，各個(gè)數(shù)據(jù)庫交叉檢索，以免遺漏，不能查閱的文獻(xiàn)于甘肅中醫(yī)學(xué)院圖書館手工補(bǔ)查，檢索時(shí)間截止到2012年6月。

1.5 納入試驗(yàn)的篩選

兩名評價(jià)員獨(dú)自閱讀檢索到的文獻(xiàn)，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)進(jìn)行全文閱讀，以判斷是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，然后交叉核對，結(jié)果不一致時(shí)通過討論或征詢第三方意見解決。

1.6 質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及方法

采用Jadad量表評分法對所納入的研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)［4］：隨機(jī)分組，描述了正確的隨機(jī)方法計(jì)2分，作者敘述為隨機(jī)計(jì)1分;盲法評分，試驗(yàn)者和患者雙盲，且描述具體方法計(jì)2分，作者敘述為雙盲計(jì)1分，非盲法計(jì)0分;有無描述失訪及失訪的原因，有計(jì)1分，無計(jì)0分。總分為5分，3～5分為高質(zhì)量的研究，0～2分為低質(zhì)量的研究。為避免質(zhì)量評價(jià)偏倚，由2名評價(jià)員獨(dú)立評價(jià)，然后進(jìn)行核對，結(jié)果不一致時(shí)通過討論或征詢第三方意見解決。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan 5.1軟件分析數(shù)據(jù)。采用交叉核對法輸入數(shù)據(jù)，以確保準(zhǔn)確。先對各研究對象做異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)結(jié)果同質(zhì)性較好即P≥0.05、I2＜50% 時(shí)選擇固定效應(yīng)模型;若同質(zhì)性較差，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型;并進(jìn)行合并效應(yīng)量估計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用的比值比(ods ratin，0R)值，95%CI(confidence interval，CI)表示其可信區(qū)間;計(jì)量資料用加權(quán)均數(shù)差(weigh mean difference，WMD)表示，測量單位不同或均數(shù)相差較大時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，選有代表意義的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行結(jié)果分析。采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表性偏倚的檢測。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索到針灸治療急性期帶狀皰疹的臨床研究文獻(xiàn)149篇，其中中文145篇，英文4篇，通過2名評價(jià)員篩選，最終有9篇［5-13］文獻(xiàn)納入本研究。

2.2 納入試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

見表1。隨機(jī)方法：所有研究均提到隨機(jī)，其中2 篇［7，9］為多中心、中央隨機(jī)法，3 篇［5，10-11］為隨機(jī)數(shù)字表法，3 篇［6，8，13］為就診順序法，1 篇［12］僅提到隨機(jī)分組。分配隱藏：2 篇［7，9］描述了隨機(jī)分配隱藏，其余均未提及。盲法：納入的9篇［5-13］文獻(xiàn)均未提及盲法。基線相似性：9篇［5-13］均提到了一般情況分布相似，具有可比性。撤除與脫落：2篇［7，11］文獻(xiàn)中提及撤除與脫落，其余均未提及。Jadad量表評分，6 篇［5-6，8，10，12-13］為 1 分，2 篇［9，11］為 2 分，為低質(zhì)量的研究，1篇［7］為3分，研究質(zhì)量較高。隨訪：僅2篇［9，11］提及隨訪，其余文獻(xiàn)均未提及。安全性評價(jià)：納入的9篇［5-13］文獻(xiàn)均未提及。

表1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

3 Meta結(jié)果分析

3.1 治愈率

見圖1。納入 7 項(xiàng)研究［5-6，8，10-13］，χ2=3.58，df=6，P=0.73，I2=0%，為同質(zhì)性研究，合并效應(yīng)量OR采用固定效應(yīng)模型，OR=4.17，其95%CI為(2.75，6.31)，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)(test for overall effect)，Z=6.74，P ＜0.000 01。根據(jù)此分析結(jié)果，可認(rèn)為針灸治療急性期帶狀皰疹治愈率與對照組對比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其OR的95%CI橫線落在無效豎線右側(cè)，故可認(rèn)為針灸治療本病治愈率優(yōu)于對照組。

圖1 急性期帶狀皰疹針灸治療與西藥治療治愈率比較的Meta分析

3.2 脫痂時(shí)間

見圖2。納入 3 項(xiàng)研究［5，7，9］，χ2=5.80，df=2，P=0.06，I2=65%，為異質(zhì)性研究，合并效應(yīng)量WMD采用隨機(jī)效應(yīng)模型，WMD的合并效應(yīng)量為-4.46，其95%CI為(-6.87，-2.06)，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn) Z=3.64，P=0.000 3。根據(jù)此分析結(jié)果，可認(rèn)為針灸治療本病與西藥對照組對比，其脫痂時(shí)間的WMD有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其WMD的95%CI橫線落在無效豎線左側(cè)，表明針灸治療后的該病患者脫痂時(shí)間小于西藥治療本病患者的脫痂時(shí)間，因此針灸治療對急性期帶狀皰疹患者脫痂時(shí)間的縮短優(yōu)于西藥對照組。

圖2 急性期帶狀皰疹針灸治療與西藥治療脫痂時(shí)間比較的Meta分析

3.3 治療前后視覺模擬評分法(visualanalogue scale，VAS)評分差值

見圖3。納入 4 項(xiàng)研究［6，8-9，11］，χ2=26.89，df=3，P ＜0.000 01，I2=89%，為異質(zhì)性研究，合并效應(yīng)量SMD采用隨機(jī)效應(yīng)模型，SMD的合并效應(yīng)量為1.10，其 95%CI為(0.31，1.89)，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)，Z=2.72，P=0.007。根據(jù)此分析結(jié)果，可認(rèn)為針灸治療本病與西藥對照組對比，其VAS差值的SMD有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其SMD的95%CI橫線落在無效豎線右側(cè)，表明針灸治療后的該病患者VAS差值大于西藥治療本病患者的VAS差值，因此針灸治療對急性期帶狀皰疹患者疼痛的改善優(yōu)于對照組。

圖3 急性期帶狀皰疹針灸治療與西藥治療VAS評分差值比較的Meta分析

3.4 發(fā)表偏倚分析

以針灸治療急性期帶狀皰疹的治愈率做倒漏斗圖，以判斷文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。在沒有偏倚的情況下，呈對稱的倒漏斗狀;反之，呈不對稱的倒漏斗狀，比如陰性結(jié)果的研究未發(fā)表，就會(huì)出現(xiàn)圖形缺角。從對本系統(tǒng)評價(jià)所做的倒漏斗圖(圖4)可見圖形不對稱，原因可能是所納入的研究質(zhì)量較低，存在發(fā)表偏倚。

圖4 發(fā)表偏倚倒漏斗圖

4 討論

對納入本評價(jià)的9篇文獻(xiàn)進(jìn)行3組Meta分析，結(jié)果均提示針灸治療急性期帶狀皰疹有效，在治愈率、脫痂時(shí)間及治療前后疼痛改善方面均優(yōu)于西藥對照組。但由于本次研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低，樣本量較小，結(jié)果是否可靠還需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證。由于針灸治療急性期帶狀皰疹文獻(xiàn)的總體質(zhì)量不高，導(dǎo)致納入的9篇文獻(xiàn)Jadad評分較低，大部分研究隨機(jī)分配方法的隱藏未提及，全部文獻(xiàn)未使用盲法，僅個(gè)別文獻(xiàn)提及了脫落與隨訪情況，納入的文獻(xiàn)均未進(jìn)行安全性評價(jià)，這些都可能對評價(jià)結(jié)果產(chǎn)生一定影響，降低了研究結(jié)果的可信度。但針灸屬于外治法范疇，分配和治療方案的隱藏及盲法的運(yùn)用在臨床中一般很難做到，這一因素是導(dǎo)致針灸臨床隨機(jī)對照研究質(zhì)量偏低的主要原因，如何合理地解決這一問題需要我們進(jìn)一步研究探討。

目前，對于急性期帶狀皰疹的臨床研究設(shè)計(jì)大多不規(guī)范、不科學(xué)，診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，結(jié)局指標(biāo)及評價(jià)方法隨意性大，為系統(tǒng)評價(jià)帶來很大不便。希望在今后的研究中使用療效金標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范療效的評價(jià)方法，按照臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)要求，系統(tǒng)、科學(xué)、規(guī)范地進(jìn)行設(shè)計(jì)，開展多中心、大樣本的研究，并且進(jìn)行足夠時(shí)間的隨訪，使得出的結(jié)果更準(zhǔn)確可靠。

［1］Bookwalter T，Gitlin M.Gabapentin-induced neurologic toxicities［J］.Pharmacotheraphy，2005，25：1817-1819.

［2］范麗，楊運(yùn)寬，張虹，等.針灸治療急性期帶狀皰疹的臨床研究進(jìn)展［J］.光明中醫(yī)，2009，24(8)：1621-1622.

［3］Alejandro RJ，Michael MR，George PB，et al.Systematic reviews and meta analyses on treatment of asthma：critical evaluation［J］.BMJ，2000，320(7234)：537-540.

［4］Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary［J］.Control Clin Trials，1996，17(1)：1-12.

［5］黃瀅樺.火針加火罐艾灸治療100例帶狀皰疹臨床觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(23)：3606-3607.

［6］朱炯，吳怡峰.刺絡(luò)拔罐配合懸灸治療帶狀皰疹療效觀察［J］.上海針灸雜志，2006，26(11)：22-24.

［7］林國華，李麗霞，陳楚云，等.火針對急性期帶狀皰疹皮損的影響［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，28(2)：136-138.

［8］李璇，張紅星，黃國付.電針夾脊配合圍刺治療帶狀皰疹療效的隨機(jī)對照觀察［J］.針刺研究，2009，34(2)：125-127.

［9］李麗霞，陳楚云，林國華.電針治療急性期帶狀皰疹27例臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2011，43(3)：103-105.

［10］黃雪梅，薛愛國，李秀霞.火針配合針刺治療急性期帶狀皰疹40例療效觀察［J］.湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2003，9(8)：36-37.

［11］洪永波.針刺放血早期干預(yù)防治帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39(10)：103-105.

［12］竺炯，郭勝，賴永賢，等.麥粒灸治療急性期帶狀皰疹40 例療效觀察［J］.上海針灸雜志，2003，22(4)：10-11.

［13］張紅星，魏巍，徐祖森，等.夾脊電針配合火針治療急性期帶狀皰疹的臨床觀察［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(7)：691-693.