噴他佐辛對芬太尼誘發嗆咳反應的影響

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(青島大學醫學院附屬醫院麻醉科，山東 青島 266003)

噴他佐辛是苯嗎啡烷類的衍生物，是一種具有 “混合作用”的阿片類藥物，對阿片受體兼有激動和拮抗作用,主要激動κ受體，對μ受體則有部分激動-拮抗作用，其鎮痛強度為嗎啡的1/4～1/2。有動物實驗研究表明，弱阿片類鎮痛藥與強阿片類鎮痛藥聯合應用能對抗后者的一些不良反應[1]。目前，國內術中輔助應用噴他佐辛的報道比較少。本研究旨在觀察麻醉誘導前推注噴他佐辛對芬太尼所致嗆咳的影響，為臨床用藥提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

擬行全麻下甲狀腺腫瘤切除術病人 40例，男23例，女17例；年齡30～56歲；ASA Ⅰ～Ⅱ級；體質量48～76 kg。所有病人無心、肺、肝、腎嚴重病變，排除已知對全麻藥物過敏、竇性心動過緩、對阿片類藥物依賴、呼吸道畸形[2]、吸煙、2周內有上呼吸道感染的病人。采用隨機數字表法將病人分為Ⅰ組和Ⅱ組，每組20例。兩組病人性別、年齡、體質量等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

所有病人常規術前30 min分別肌注苯巴比妥鈉0.1 g、東莨菪堿0.3 mg。入手術室后開放外周靜脈，輸注乳酸林格液，常規監測病人收縮壓(SBP)、舒張壓 (DBP)、心率 (HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)，并記錄基礎值。Ⅰ組病人于麻醉誘導前2 min緩慢靜脈推注噴他佐辛0.3 mg/kg，Ⅱ組不推注噴他佐辛。兩組給予面罩吸氧，全麻誘導靜脈推注咪達唑侖0.1 mg/kg，2 min后靜脈注射芬太尼3 μg/kg，芬太尼注藥時間小于3 s。再靜脈注射丙泊酚2 mg/kg，之后給予羅庫溴銨1 mg/kg，在誘導過程中當SpO2<92%則進行面罩手控呼吸，當SBP<12 kPa或DBP<8 kPa、HR<50 min-1時則分別用麻黃堿和阿托品處理。

1.3 觀察項目

記錄靜注芬太尼后1 min內嗆咳反應的發生情況。嗆咳強度評定：未出現嗆咳為0級，嗆咳持續時間不超過3 s為1級，嗆咳超過3 s為2級[3]。記錄嗆咳發生前后病人有無血流動力學指標波動。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 嗆咳情況

Ⅰ組沒有病人發生嗆咳，Ⅱ組病人嗆咳發生率為55%(1級3例，2級8例)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=9.176,P<0.05)。

2.2 嗆咳前后血流動力學指標的變化

病人嗆咳前后SBP、DBP、HR比較差異有統計學意義(t=9.428～15.423，P<0.05)。 見表1。

表1 嗆咳前后SBP、DBP、HR比較

3 討 論

芬太尼作為阿片類鎮痛藥，在全麻誘導中廣泛應用，小劑量芬太尼可有效地減弱氣管插管的高血壓反應，其機制可能是孤束核以及第9和第10腦神經核富含阿片受體，芬太尼與這些受體結合后可抑制來自咽喉部的刺激。在應用中，芬太尼可引起病人嗆咳，嗆咳反射雖然是一種防御性反射，但可使病人肺泡內壓、胸膜腔內壓、腹內壓、眼內壓、顱內壓增高[4-5]，血壓增高，心率增快，可能引發一系列不良后果,應給予高度重視。關于芬太尼在全麻誘導期引發嗆咳的機制還不確切：有作者認為芬太尼中的枸櫞酸能引發嗆咳[6]；有些觀點認為芬太尼能夠興奮迷走神經，進一步引起反射性的支氣管痙攣和嗆咳[7]。但是上述觀點有其矛盾性，因PHUA等[8]研究發現，抗膽堿藥阿托品未能減輕芬太尼所致的嗆咳。芬太尼也可能是作用于呼吸道中的阿片受體而引發嗆咳。 而在氣管高反應的病人，芬太尼更易引起嗆咳。誘導前吸入特布他林或者預先靜注麻黃堿、丙泊酚、地塞米松、利多卡因、氯胺酮能不同程度地減輕嗆咳反應。

本研究結果顯示，Ⅰ組沒有病人發生嗆咳，而Ⅱ組嗆咳發生率為55%，兩組比較差異有統計學意義；嗆咳病人嗆咳前后HR、血壓比較，差異有統計學意義。說明預先應用噴他佐辛可有效抑制麻醉誘導期間芬太尼所致的嗆咳，使血流動力學指標更加穩定，增加了安全性。通過芬太尼類藥物引起嗆咳的機制推測，噴他佐辛抑制嗆咳的機制可能是：①靜脈注射芬太尼可能引起支氣管平滑肌收縮，興奮相鄰氣管、支氣管的快速適應性肺牽張感受器引發嗆咳，噴他佐辛通過一種中央門控機制作用于C-受體抵消芬太尼的作用；②噴他佐辛作為阿片受體部分激動劑搶先占據阿片受體，防止芬太尼與阿片受體的結合；③噴他佐辛通過抑制組胺的釋放以抑制嗆咳；④噴他佐辛對M受體激動作用能夠拮抗芬太尼對μ受體的激動作用，進而抑制嗆咳反射。

綜上所述，在全身麻醉誘導前2 min靜脈推注噴地佐辛0.3 mg/kg，能抑制芬太尼引起的嗆咳，是一種有效的可行的臨床方法。

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